根据 GLIM 标准诊断的营养不良与鼻咽癌患者预后的关系.pdf
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1、论著DOI:10.16689/11-9349/r.2023.05.010根据 GLIM 标准诊断的营养不良与鼻咽癌患者预后的关系1赵 军,1夏 冰,1徐王根,2冯 剑,3董伟达(1扬州大学建湖临床医学院耳鼻咽喉科,江苏 盐城 224700;2南京大学医学院附属盐城第一医院耳鼻咽喉科,江苏 盐城 224000;3江苏省人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏 南京 210029)摘要:目的 根据全球营养不良领导倡议(GLIM)调查鼻咽癌(NPC)患者接受放、化疗前的营养状况,探讨 GLIM 诊断的营养不良与患者预后的关系。方法 对2017 年1 月至2021 年12 月间于扬州大学建湖临床医学院和南京大学
2、医学院附属盐城第一医院接受放、化疗的 175 例 NPC 患者进行回顾性研究,使用 GLIM 标准通过两步法确定该人群的营养不良发生率。通过Kaplan-Meier 生存曲线和 Log-rank 检验比较营养不良与非营养不良患者的无进展生存(PFS)与总生存(OS),单、多变量 Cox回归分析 NPC 患者的独立预后因素。结果 使用营养风险筛查 2002(NRS 2002)量表进行初步筛查,共有 17.1%(30/175)的患者被认为存在 NRS 2002 评分3 分。根据 GLIM 标准将所有 NPC 患者分为营养不良组(n=45)与非营养不良组(n=130),NPC 患者的营养不良发生率为
3、 25.7%(45/175),其中 8.6%(15/175)存在非自主性体重丢失,9.7%(17/175)有体质指数(BMI)减低,20.6%(36/175)的患者存在肌肉质量减少。生存分析表明,营养不良与非营养不良患者 3 年 PFS 率分别为74.6%和 95.3%(2=15.871,P0.001),3 年 OS 率分别为 73.1%和 90.5%(2=7.384,P=0.007),差异均有统计学意义。GLIM 标准诊断的营养不良是 NPC 患者 PFS(HR=2.335,95%CI=1.072 5.084,P=0.031)与 OS(HR=4.810,95%CI=1.76313.127,P
4、=0.002)的独立预测因素。结论 GLIM 标准是 NPC 患者营养评估与预后预测的有效工具,或许有助于早期发现营养不良患者并指导临床干预。关键词:鼻咽癌;全球营养不良领导倡议;营养不良;预后;预测Relationship between malnutrition diagnosed by GLIM criteria and the prognosis of nasopharyngeal carcinoma patients1Zhao Jun 1Xia Bing 1Xu Wanggen 2Feng Jian 3Dong Weida1 Department of Otolaryngology
5、Jianhu Clinical Medical College Yangzhou University Yancheng 224700 Jiangsu China 2Department of Otorhinolaryngology Yancheng First Hospital Yancheng No.1 Peoples Hospital Affiliated Hospital of Medical School Nanjing University Affiliated to Nanjing University School of Medicine Yancheng 224000 Jia
6、ngsu China 3 Department of Otolaryngology Jiangsu Provincial Peoples Hospital Nanjing 210029 Jiangsu ChinaAbstract Objective To evaluate the pre-treatment nutritional status of nasopharyngeal carcinoma NPC patients who received chemoradiotherapy and explore the relationship between malnutrition diag
7、nosed by the Global Leadership Initiative on Malnutrition GLIM and survival outcome.Method This retrospective study was conducted in a series of 175 NPC patients treated with chemoradiotherapy at our hospitals from January 2017 to December 2021.Using a two-step method the prevalence of malnutrition
8、in this population was investigated by GLIM criteria.Kaplan-Meier curves with Log-rank test were used to compare progress-free survival PFS and overall survival OS of malnourished and non-malnourished patients.The independent prognostic factors for NPC patients were determined by the univariate and
9、multivariate Cox regression analysis.Result A total of 17.1%30/175 of patients had malnutrition risk according to the Nutrition Risk Screening 2002.According to GLIM criteria the prevalence of malnutrition was 25.7%45/175 in NPC patients of which 8.6%15/175 had unintentional weight loss 9.7%17/175 h
10、ad low body mass index BMI and 20.6%36/175 had a decrease in muscle mass.The survival analysis indicated that the 3-year PFS rates of malnourished and non-malnourished patients were 74.6%and 95.3%respectively 2=15.871 P0.001.The 3-year OS rates of malnourished and non-malnourished patients were 73.1
11、%and 90.5%respectively 2=7.384 P=0.007.There were significant survival differences between the two groups for PFS and OS.Malnutrition diagnosed by GLIM criteria was an independent predictor of PFS HR=2.335 95%CI=1.072-5.084 P=0.031 and OS HR=4.810 95%CI=1.763-13.127 P=0.002 for NPC patients.Conclusi
12、on GLIM criteria was an effective tool for nutritional assessment and survival prediction of NPC patients and it might be helpful for early detection of malnutrition and guidance of clinical intervention.Key words Nasopharyngeal carcinoma Global Leadership Initiative on Malnutrition Malnutrition Pro
13、gnosis Predictive基金项目:国家自然科学基金(81802701)通信作者:夏 冰,电子邮箱:15961908966 626肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5 鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是作为一种特殊的头颈部上皮恶性肿瘤,其流行病学具有明显的地方性和种族分布特征1-2。由于鼻咽部解剖结构复杂,且靠近重要器官,根治性手术并非NPC 治疗的首选。相比之下,NPC 对放疗高度敏感,单纯放疗或同步放化疗(
14、concurrent chemoradio-therapy,CCRT)已成为目前控制肿瘤局部复发和延长患者生存最有效的治疗策略3-4。然而,仍有超过 20%的局部晚期患者在根治性放、化疗后出现局部复发和远处转移。复发或转移性 NPC 预后不良,中位生存期仅为 10 17 个月5。因此,提高NPC 患者的治疗效果和总体预后仍然是亟待解决的关键问题。营养不良是影响肿瘤患者治疗效果和预后的主要问题之一,有数据表明新诊断的 NPC 患者中约有 35%存在营养不良或体重减轻6。营养不良可能进一步损害机体免疫功能,降低放、化疗的有效性和治疗耐受性,增加治疗相关毒性反应7-8。此外,放、化疗过程中引起的黏膜
15、炎、吞咽困难、恶心呕吐及厌食等不良反应,导致营养不良的进一步恶化。因此,营养不良在 NPC 患者的临床管理中仍然不容忽视。目前,临床上用于肿瘤患者营养风险筛查的工具包括:营养风险筛查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)量表、患者主观整体评估量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)和全球营养不良领导倡议(Global Leader-ship Initiative on Malnutrition,GLIM)等9-11。其中,GLIM 是由欧洲肠外肠内营养学会(Euro
16、pean Soci-etyof Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于 2019年提出的一套营养不良的诊断工具,旨在为住院患者的临床营养评估达成统一的诊断标准12。自GLIM 标准发布之日起,已有多项研究证实了其对肿瘤患者营养不良的诊断价值13。此外,越来越多的证据表明,GLIM 标准定义的营养不良对不同类型恶性肿瘤患者的治疗结果和长期预后亦具有良好预测价值14。然而,使用 GLIM 标准识别 NPC 患者中营养不良个体的报道依然有限,其与患者预后的关系尚不明确。因此,本研究基于 GLIM 标准调查了治疗前 NPC 患者的营养状况,探讨了 GLIM 定
17、义的营养不良在预测 NPC 患者预后结局中的价值,以帮助临床医师更好地指导临床治疗。1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为 2017 年 1 月至 2021 年12 月期间于扬州大学建湖临床医学院和南京大学医学院附属盐城第一医院新诊断为 NPC 并接受放、化疗的患者,需符合以下纳入标准:经组织病理学诊断为 NPC,WHO 组织学分类为型或型;年龄18 岁;接受了根治性放疗或同步放、化疗;东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)表现状态评分为 0 或 1 分。主要排除标准:有远处转移者或复发性 NPC;过去 5 年内曾接受过放、化疗等治
18、疗者;伴有肝、肾功能不全或其他系统严重疾病者。最终,共有 175 例 NPC患者符合以上条件,所有患者均可获得完整的临床病理信息和随访数据。本研究经由扬州大学建湖临床医学院伦理委员会批准并监督执行(伦理号:JY-LL-201704-J015),数据收集已获得所有参与者的知情同意。1.2 营养评价使用 GLIM 标准对所有入院治疗NPC 患者进行营养状态评估,该标准采用两步法进行。第一步是按照 Kondrup J 等15在 2003 年提出的 NRS 2002 对患者进行初步筛查,评分范围为 07 分,NRS 20023 分被认为具有潜在的营养不良风险。第二步是使用 GLIM 标准进行营养不良的
19、诊断与评价,当患者满足一种表现型标准和一种病因学标准时,则营养不良诊断得到证实16。本研究使用的 3 个表现型标准包括:体质指数(body mass in-dex,BMI)、非自主性体重丢失及无脂肪质量指数(fat-free mass index,FFMI)。低 BMI 的诊断标准为:年龄70 岁,BMI 18.5 kg/m2;年龄70 岁者,BMI5%,或 6 个月以上体重减轻10%。FFMI 通过生物电阻抗分析测量身体成分获得,使用设备为人体成分分析仪(Inbody S10;韩国),计算公式为 FFMI(kg/m2)=FFM(kg)/身高(m2),其中 FFM 值由总体重减去体内脂肪含量计
20、算得出,它代表了全身肌肉与重要器官的质量,是评价肌肉质量减少的常用指标。根据 GLIM 标准的推荐,FFMI 定义营养不良的标准为:男性 FFMI17.0 kg/m2,女性 FFMI15.0 kg/m212。如患者符合以上 3 项表现型标准中的任何一项,则被诊断为营养不良。根据 GLIM 的病因学标准,患者需满足食物摄入量减少、吸收障碍或存在疾病负担/炎症,其中疾病负担/炎症是指任何类型的感染或恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。由于本研究的所有参与者均为恶726肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc
21、.9,2023,Vol.10,No.5性肿瘤患者,故他们均满足营养不良的病因学标准。1.3 治疗与随访 根据患者临床分期及一般情况采用不同的治疗方案,放疗范围包括原发性 NPC 病变和 区 域 淋 巴 结,放 疗 方 式 为 调 强 适 形 放 疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT),规定放疗剂量为 70 Gy,颈部受累区域剂量为 60 66 Gy,每周 5 天,每天 1 次,持续 67 周17。一般而言,期患者接受放疗,a 期患者接受CCRT 治疗,化疗方式包括诱导化疗和辅助化疗,其中期患者采用辅助化疗,a 期患者在放疗前先完成 2 个周期
22、的诱导化疗,随后联合辅助化疗。诱导和辅助化疗常见方案为:TP 方案(多西他赛+顺铂)、TPF 方案(多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶)和GP 方案(吉西他滨+顺铂)。从初次治疗起对所有患者每隔 3 个月进行一次随访,内容包括头颈部查体、鼻内镜、鼻咽部 MRI、胸部 CT 和腹部超声等。对于怀疑有局部进展或复发转移者,通过正电子发射型计算机断层显像/计算机断层显像(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)进一步证实18。生存分析的主要 结 局 事 件 为 无 进 展 生 存(progress-free survival,PFS)
23、率和总生存(overall survival,OS)率,肿瘤进展包括局部肿瘤复发、区域淋巴结转移以及远处转移。PFS 时间定义为自治疗开始至出现肿瘤进展的时间阶段。OS 时间定义为自治疗开始至患者因任何原因死亡的时间,生存状态通过查阅门诊记录或电话随访获知。1.4 统计学方法 使用 SPSS 24.0 统计学软件(IBM公司,美国)进行数据处理与统计分析。分类变量以频数(%)表示,统计检验采用2检验或 Fisher 确切概率法;对于连续变量,如服从正态分布则以均数标准差描述,否则报告为中位数和四分位数间距(IQR),采用 Student t 检验或 Mann Whitney U 检验对营养不良
24、与非营养不良组进行差异比较。通过 Kaplan-Meier 曲线计算 NPC 患者的 5 年 PFS 率与 OS 率,Log-rank 检验用于比较有、无营养不良患者的生存差异。使用单、多变量 Cox 回归分析评估GLIM 和不同临床病理参数对 NPC 患者 PFS 率与OS 率的影响,计算危险比(hazard ratio,HR)及其95%可信区间(confidence interval,CI),P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 NPC 患者的基线特征及营养状况评估 本研究共纳入 175 例接受放、化疗的 NPC 患者,平均年龄为(46.111.5)岁,包括男性 123 例(70
25、.3%),女性52 例(29.7%),BMI 为(22.83.4)kg/m2。就肿瘤特征而言,WHO 组织学分类型占 59.4%(104/175),根据美国癌症联合委员会第 8 版鼻咽癌 TNM分期 系 统19,各 期 患 者 分 布 如 下:期 26 例(14.9%)、期 94 例(53.7%)、a 期 55 例(31.4%),绝大多数 NPC 患者(88.6%,155/175)接受了放疗+化疗联合治疗。使用 NRS 2002 量 表 进 行 初 步 筛 查,共 有17.1%(30/175)的 NPC 患者被认定具有营养风险(NRS 2002 评分3 分)。根据 GLIM 标准将所有NPC
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