肝内胆管癌外科治疗进展.pdf
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1、专 家 笔 谈普 外 科肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 进 展陈 良 瑞王葵 作 者 单 位:上 海,海 军 军 医 大 学 第 三 附 属 医 院 肝 外二 科通 信 作 者:王 葵,电 子 邮 箱 为 作 者 简 介:王 葵,主 任 医 师、教 授、博 士 研 究 生 导 师。现 任 海 军 军 医 大 学 第 三 附 属 医 院 肝 外 二 科 主 任。担 任 中 国 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委 员 会 常 务 委 员,上 海 市 医 学 会 普 外 科 专 科 分 会 委 员 兼 秘 书、肝 脏 外 科 学 组组 长,中 国 临 床 肿 瘤 学 会()放 射 介 入 治 疗
2、 专 家 委 员 会 常 务 委 员,上 海 市 医 师 协 会 肿 瘤 科 医 师 分 会、普 外 科 医 师 分 会 委 员,国 际 肝 胆 胰 协 会()学 术 委 员 会 官 方 委 员,国 家 癌 症 中 心 肝 癌 质 控 专 家 委 员会 委 员。以 第 一 作 者、通 信 作 者 身 份 在犑 狅 狌 狉 狀 犪 犾 狅 犳 犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔、犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔等 期 刊 发 表 论 文 余 篇,获项 国 家 发 明 专 利 和项 实 用 新 型 专 利 授 权。近 年,先 后 负 责 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目 和
3、 青 年 项目、国 家 科 技 重 大 专 项 基 金 子 课 题、上 海 申 康 医 院 发 展 中 心“新 兴 前 沿 技 术 联 合 攻 关 项 目”、上 海 市 科 学 技术 委 员 会“探 索 者 计 划”项 目 等 余 项 课 题。擅 长 肝、胆 恶 性 肿 瘤 的 外 科 综 合 治 疗,个 人 肝 切 除 手 术 量 超 台年。于 、年 作 为 主 要 成 员 获 上 海 市 科 技 进 步 一 等 奖,年 获 第 八 届 吴 孟 超 青 年 医 学科 技 奖,并 荣 获 年 度 上 海 市“三 八 红 旗 手”称 号。【摘 要】肝 内 胆 管 癌(,)恶 性 程 度 高、发
4、病 隐 匿、预 后 较 差。外 科 技 术 的 发 展 和 基础 研 究 的 进 展 对 外 科 治 疗 产 生 了 巨 大 影 响。免 疫 治 疗 联 合 化 学 治 疗 在 晚 期 患 者 的 一 线 治 疗 中 取 得 了 一 定 进 展,相 关 患 者 预 后 得 到 了 一 定 程 度 的 改 善,同 时 也 促 进 了 外 科 围 手 术 期 治 疗 的 进 步。但 手 术 切 缘、淋 巴 结 清 扫、肝 移 植 等 外 科治 疗 问 题 仍 然 存 在 争 议,特 别 是 围 手 术 期 新 辅 助 治 疗 与 辅 助 治 疗 的 应 用 表 现 出 了 一 定 潜 力,相 关
5、问 题 的 解 决 仍 需 前 瞻 性研 究 予 以 证 实、解 决。本 文 就 的 肝 切 除 手 术 方 式、手 术 切 缘、腹 腔 镜 技 术 的 应 用,淋 巴 结 清 扫 和 肝 移 植,以 及 新 辅 助 治疗 与 辅 助 治 疗 的 应 用 等 进 行 探 讨,以 期 为 的 临 床 诊 治 和 相 关 研 究 的 开 展 提 供 思 路。【关 键 词】肝 内 胆 管 癌;外 科 治 疗;根 治 性 切 除;淋 巴 结 清 扫【基 金 项 目】上 海 申 康 医 院 发 展 中 心 疑 难 疾 病 精 准 诊 治 攻 关 项 目(),上 海 市 科 学 技 术 委 员 会 探 索
6、 者计 划()【引 用 本 文】陈 良 瑞,王 葵肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 进 展上 海 医 学,():中 图 分 类 号:肝 内 胆 管 癌(,)是 肝 脏 第 二 大 原 发 恶 性 肿 瘤,占 原 发 性 肝 癌发 生 率 的 。发 病 率 在 全 世 界 范围 内 呈 上 升 趋 势。从 世 纪 年 代 末 至 世纪 年 代 初,我 国 的 年 龄 标 准 化 发 病 率 从 每年 万 人 升 高 至 每 年 万 人 。的 发 生 与 多 种 因 素 相 关,包 括 肝 内 胆 管结 石、原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎、先 天 性 胆 道 发 育 异常、病 毒 性 肝 炎
7、、非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病、肝 吸 虫 病,以 及 其 他 高 危 因 素,如 职 业 暴 露、毒 性 物 质、肥 胖症、糖 尿 病 等,。早 期 患 者 常 无 明 显 的 临 床症 状,可 能 仅 表 现 为 肝 功 能 减 退,进 展 期 可 出 现 腹部 或 背 部 疼 痛、乏 力、恶 心、发 热、体 重 减 轻、黄 疸等。多 数 患 者 在 确 诊 时,病 情 往 往 已 进 展到 晚 期,仅 的 患 者 适 合 接 受 手 术 治疗。本 文 针 对 近 年 来 外 科 治 疗 的 相 关 进 展进 行 回 顾,以 期 为 其 临 床 诊 治 提 供 思 路。肝 切 除 术
8、根 治 性 肝 切 除 术 仍 是 早 期 的 有 效 治 疗 方法,患 者 术 后年 总 生 存 率 约 为 。因 此,对 于 排 除 肝 脏 多 发 病 灶 及 远 处 转 移 的 可 手术 切 除 的 患 者,建 议 行 根 治 性 肝 切 除 术。手 术 方 式肝 切 除 术 可 分 为 解 剖 性 肝 切 除和 非 解 剖 性 肝 切 除。等的 研 究 显 示,只 ,要 获 得 切 除,无 论 选 择 解 剖 性 肝 切 除 抑 或 非 解剖 性 肝 切 除,对 患 者 预 后 影 响 的 差 异 无 统 计 学 意义。等开 展 的 一 项 纳 入 例 患 者 的 研究 结 果 显
9、示,行 解 剖 性 肝 切 除 术 的 期 和期 患 者 的年 生 存 率 和 总 生 存 率 均 高 于 同 期 行非 解 剖 性 肝 切 除 术 的 患 者。因 此,对 于 肝 切除 手 术 方 式 的 选 择,应 综 合 考 虑 患 者 的 肿 瘤 分 期、肿 瘤 解 剖 位 置、肝 脏 储 备 功 能 及 全 身 状 况。对 于初 始 不 可 切 除 肿 瘤 的 局 部 晚 期 患 者,可 经 讨 论 后 实 施 新 辅 助 治 疗 或 转 化 治 疗,为 患 者争 取 接 受 根 治 性 切 除 的 机 会;但 对 于 已 经 侵 犯 大血 管 的 患 者,往 往 需 要 联 合 血
10、 管 切 除 重 建 才 能 获得 切 除 。手 术 切 缘 手 术 治 疗 的 目 标 通 常 为 获 得肿 瘤 的 切 除。肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 国 专 家共 识(版)首 次 对 切 除 进 行 了 定 义:完 整切 除 影 像 学 检 查 和 术 中 探 查 发 现 的 所 有 肿 瘤 结 节,其 切 缘 经 组 织 病 理 学 检 查 证 实 为 阴 性,合 并 切 除 肝外 直 接 侵 犯 器 官 或 组 织 后 切 缘 也 为 阴 性,排 除 肝 外远 处 转 移 和 大 血 管 侵 犯。不 同 医 疗 中 心 的 切 除率 存 在 差 异,能 否 获 得 切 除
11、 与 肿 瘤 分 期、医 师 手术 水 平、患 者 肝 功 能 情 况 等 因 素 有 关。肝 切 除 术 切 缘 的 宽 度 目 前 仍 存 在 争 议。当 为了 获 得 阴 性 切 缘 而 扩 大 肝 切 缘 时,可 能 会 导 致剩 余 肝 脏 体 积(,)不 足,增 高 术 后 肝 衰 竭 和 围 手 术 期 死 亡 的 发 生 率。在无 其 他 肝 病 背 景 的 情 况 下,评 估 超 过 的患 者 可 以 接 受 手 术 切 除,但 在 有 肝 病 背 景(如 肝 硬化)的 患 者 中,应 不 小 于 。在 保 留 足 够 的 情 况 下 增 加 肝 脏 切 缘 的宽 度 可 能
12、 更 有 利 于 患 者 疾 病 预 后。研 究 结 果表 明,的 切 缘 宽 度 与 患 者 术 后 生 存 期 延长 相 关。然 而,等 的 研 究 显 示,对 于获 得 切 除 的 患 者,不 同 切 缘 宽 度 对 术 后 复 发 率的 影 响 无 显 著 差 异。一 项 纳 入 了 国 内 多 中 心 临 床资 料 的 研 究 结 果 表 明,对 于 合 并 微 血 管 侵 犯 的 患 者,手 术 切 缘 宽 度 并 不 能 改 善 患 者预 后,而 对 于 单 发 肿 瘤 且 不 伴 有 微 血 管 侵 犯 的 患 者,手 术 切 缘 宽 度 可 改 善 患 者 总 体生 存 和
13、无 病 生 存 情 况。总 之,在 实 现 切 除 和 保 留 足 够 的 基础 上,尽 量 保 留 的 手 术 切 缘 宽 度 可 能 更 有助 于 改 善 患 者 远 期 预 后。腹 腔 镜 技 术 的 应 用腹 腔 镜 技 术 在 治 疗中 常 被 用 于 辅 助 诊 断 和 手 术。由 于 常 伴 有 隐 匿性 腹 膜 或 肝 转 移,建 议 相 关 患 者 行 常 规 腹 腔 镜 探 查。腹 腔 镜 探 查 有 助 于 获 得 准 确 的 病 理 学 分 期,并 判 断 肿瘤 的 可 切 除 性,的 患 者 在 腹 腔 镜 探 查中 被 发 现 有 转 移 性 或 不 可 切 除 性
14、 的 病 灶。近 年 来,腹 腔 镜 手 术 在 治 疗 中 的 应 用 逐渐 增 多。多 项 研 究 显 示,与 开 腹 手 术 相 比,腹 腔 镜手 术 的 安 全 性 和 疗 效 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义。等 开 展 的 一 项 病 例 对 照 研 究 比 较、分 析 了在 同 一 医 疗 机 构 中 例 接 受 腹 腔 镜 手 术(腹 腔 镜组)与 例 接 受 开 腹 手 术(开 腹 组)的 患 者 资料,结 果 显 示 腹 腔 镜 组 的 术 中 出 血 量 显 著 少 于 开腹 组(比 ,犘 ),而 两 组 间 切 除 率、总 生 存 期 和 无 病 生 存 期 的
15、差 异 均 无 统计 学 意 义。等 亦 比 较 了 接 受 腹 腔 镜 下 肝 切除 术 与 开 腹 肝 切 除 术 的 患 者 资 料,结 果 显 示两 种 手 术 方 式 的 并 发 症 发 生 率、围 手 术 期 死 亡 率和 总 生 存 率 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义。尽 管 上 述 研 究 结 论 均 支 持 患 者 接 受 腹 腔镜 下 肝 切 除 术 有 生 存 获 益,但 治 疗 需 要 更 多的 解 剖 性 或 大 范 围 肝 切 除,以 及 淋 巴 结 清 扫,技 术要 求 可 能 较 肝 细 胞 癌 更 高,因 此,仍 然 需 要 开 展 多中 心、大 样
16、本 的 前 瞻 性 研 究 以 获 得 更 客 观、全 面 的评 价 结 果。病 理 分 型 与 预 后 的 病 理 分 型 包 括 大 胆管 型 和 小 胆 管 型,大 胆 管 型 可 能 起 源 于 肝 内 大 胆管 群 的 衬 覆 上 皮 或 其 附 属 的 胆 管 旁 腺,小 胆 管 型 可 能 起 源 于 肝 内 小 胆 管 群 衬 覆 上 皮。病 理 诊 断 时 应区 分 大 胆 管 型 与 小 胆 管 型 ,其 可 参 考 的 免 疫 组 织化 学 染 色 指 标 包 括 上 皮 膜 抗 原()、细 胞 角 蛋 白()、细 胞 角 蛋 白()阳 性,黏 蛋 白 ()、钙 结 合
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