腹腔镜下胰十二指肠切除术16例临床分析.pdf
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1、Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine July 2023 Vol.33.No.13 76 文章编号 1007-0893(2023)13-0076-03 DOI:10.16458/ki.1007-0893.2023.13.024腹腔镜下胰十二指肠切除术 16 例临床分析桂林张拥军步雪峰(镇江市第一人民医院,江苏 镇江 212004)摘要目的:探讨腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)的学习曲线和技术要点、术中出血处理要点、安全性和短期临床疗效。方法:回顾分析镇江市第一人民医院 2021 年 12
2、 月至 2023 年 2 月治疗的 16 例腹腔镜下胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果:本研究共收集了 16 例患者,16 例均在腹腔镜下完成胰十二指肠切除、重建和吻合,手术时间(430.81 139.05)min,术中出血量 100.00(50.00,100.00)mL 偏态分布,术后无肝功能衰竭、无术后出血和非计划再手术。术后有胆瘘、胰瘘、乳糜漏各 1 例。术后住院时间为 17.50(13.50,20.00)d。结论:LPD 经过严格培训学习,技术储备达到后手术安全可行,术中出血可有效安全处理,短期临床疗效确切。关键词胰十二指肠切除术;腹腔镜;术中出血处理中图分类号 R 574.51 文
3、献标识码 B收稿日期2023-05-23作者简介桂林,男,副主任医师,主要研究方向是肝胆胰外科疾病的微创诊疗。腹 腔 镜 下 胰 十 二 指 肠 切 除 术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)是美国的 Gagner 团队于1992 年实施并于 1994 年报道后1,世界各地陆续有无数的 LPD 相继报道,其良好的安全性、有效性和可行性逐步得到认可2。随着 3D 腹腔镜的应用和微创外科技术的发展,更多的患者选择了 LPD 治疗。现将镇江市第一人民医院肝胆胰外科完成的 16 例 LPD 报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾分析镇江市第一人民医院202
4、1年12月至2023年 2 月治疗的 16 例 LPD 患者的临床资料。其中男性 9 例,女性 7 例,年龄 55 78 岁,平均(66.50 6.82)岁。患者无禁忌证,术前均行全腹部计算机断层扫描(computer tomography,CT)平扫增强,计算机断层扫描动脉成像(computer tomography angiography,CTA)计算机断层扫描静脉成像(computer tomography venography,CTV)、胰腺的磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平扫增强磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cho
5、langio pancreatography,MRCP)。腹部 CTA 和 CTV有助于发现血管变异,术前行多学科讨论,阅读影像资料,术中避免发生意外的血管损伤。胰腺 MRI 平扫增强 MRCP 也有利于发现变异的胰管和胆管,避免意外的损伤。本组疾病分类:胰腺癌 8 例,十二指肠乳头癌 5 例,胆管下段癌 3 例。1.2手术方法患者全身麻醉,取平卧“人”字位。术者、一助、扶镜手分别站在患者右、中、左侧。建立 CO2气腹约 12 14 mmHg,5 孔法,主操作孔的布置是以脐下孔为中心的大“U”型或笑脸型分布的原则,Trocar 的间距 5 cm,防止“筷子效应”和术中器械打结为原则,脐下穿刺置
6、入 12 mm Trocar,放置腔镜探查腹腔有无转移灶。在腹腔镜导引直视下分别于左右锁骨中线肋弓下偏外侧 2 cm 穿刺置入 12 mm Trocar,左右锁骨中线脐水平上 2 cm 处均分别穿刺置入 12 mm Trocar。采用强生超声刀 HARH36 打开胃结肠韧带,暴露胰腺,游离胰腺颈部下方及后方,暴露肠系膜上静脉及门静脉起始部。结扎游离幽门上下缘,切断胃网膜右血管及胃右动脉。采用直线型切割吻合器于幽门远端 2 cm 处切断十二指肠(强生 ECR60B 蓝钉)。游离十二指肠及后腹膜至胰头后方,清扫第 13 组淋巴结,显露右肾静脉,并向内侧清扫腹主动脉前淋巴结,显露腹腔干及肠系膜上动脉
7、根部。于肠系膜上静脉左侧切断胰腺,结扎切断胆囊动脉,逆行切除胆囊,于胆囊颈管上段切断肝总管。游离胰头,结扎、缝扎后切断胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA),悬吊横结肠系膜,打开屈氏韧带,距屈氏韧带近端约 5 cm 处采用 60 mm 直线切割吻合器(强生 ECR60W 白钉)离断空肠,游离十二指肠水平部,显露下腔静脉及腹主动脉,解剖肠系膜上动脉根部,逐一离断空肠第一支动脉、胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA)及肠系膜上静脉各属支,深圳中西医结合杂志 2023 年 7 月第 33 卷第 13 期 77
8、 游离钩突。离断胃 结干(gastriccolon trunk,GCT),装入标本袋。清扫海德堡三角。于横结肠系膜处切口,将远端小肠穿过,采用 30 prolene 线胰腺残端 空肠后壁浆肌层连续缝合,不留死腔。再予 50 PDS(强生普迪丝)间断行胰管黏膜对空肠黏膜吻合,将胰腺支撑管置入胰腺残端主胰管内约 5 cm,远端插入空肠。继续予 30 proline 连续行胰腺残端前壁、空肠(浆肌层)吻合。距离胰肠吻合口 15 cm 处 40 PDS 行肝总管 空肠端侧吻合(后壁连续,前壁间断)。距胆肠吻合口约 45 cm 处打开肠壁,采用 40 PDS 行胃断端 空肠连续吻合(双层缝合)。在胰肠、
9、胆肠吻合口周围放置 2 根引流管,取中腹切口取出标本。逐层关闭腹腔穿刺孔及切口。2结果本研究 16 例患者,均在腹腔镜下完成 LPD,完全腹腔镜下完成消化道吻合和重建,手术时间(430.81 139.05)min,术 中 出 血 量 100.00(50.00,100.00)mL呈偏态分布,其中 1 例在腔镜下完成肠系膜上静脉壁部分切除(superior mesenteric vein,SMV),术后住院时间为 17.50(13.50,20.00)d。术中无输血,术后无肝功能衰竭、术后无出血和非计划再手术,无死亡病例,所有病例均达到 R0 切除,术后均未再行腹腔或胸腔穿刺引流。术后有胆瘘、胰瘘、
10、乳糜漏各 1 例。无胃排空延迟和 B、C 级胰瘘。3讨论3.1LPD 的学习曲线和技术要点LPD 具有创伤小、出血少、恢复快等优势,其安全性及有效性已被证实3-4。LPD 手术在我国地市级三甲医院逐步开展。本研究采取了主刀渐进模式,先掌握腹腔镜下右半结肠切除和腹腔镜下胰腺体尾切除术,并多次学习广东省中医院谭教授团队直播完成的 LPD,特别是“谭氏”悬吊,更有利于术中操作和团队协作。本研究团队多次复盘学习,笔者曾经参加过谭教授的LPD 高级学习班。另外邀请具有丰富 LPD 经验的主刀来帮助度过学习曲线也是学习进步的一种方式,先做一助,逐步转变为主刀的安全模式,技术支持来源于江苏省人民医院的高教授
11、。分解步骤可缩短胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)手术的时间,缩短外科医生的学习曲线5。实践证明得出了同样的结论。刚开始时病例是相对有所选择性的,建议胰管直径选择 3 mm,容易放置胰管支架行导管对黏膜的胰肠吻合,胆管直径 8 mm,利于胆肠吻合。初期选择十二指肠乳头癌做优选尝试,一般它的胰管和胆管的直径较大,其次是胆管下段癌,最后选择胰头癌。团队有腹腔镜下胃癌根治术和腹腔镜下右半结肠切除术的基础,再加上腹腔镜下胆管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)、腹腔镜下胰体尾切除术(laparos
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