肺癌手术原则的新思考.pdf
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1、肿瘤防治研究2023年第50卷第8期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.8733doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2023.23.0626肺癌手术原则的新思考陈克能New Thoughts on Surgical Principles of Non-Small Cell Lung Cancer CHENKenengKey Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education),The First Department of Thorac
2、ic Surgery,Peking University Cancer Hospital and Institute,Peking University School of Oncology,Beijing 100142,China陈克能 北京大学教授,博士生导师;北京大学肿瘤医院胸外一科主任、主任医师;中国医师协会胸外科医师分会副会长;中国抗癌协会食管癌专业委员会候任主任委员;中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会副主任委员;中国抗癌协会肺癌专业委员会委员;中国抗癌协会肿瘤与营养专业委员会常务委员;中国临床肿瘤学会纵隔肿瘤专家委员会副主任委员;中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会常委;吴阶平医学基
3、金会模拟医学部胸外科专业委员会副主任委员;世界华人医师协会胸部肿瘤专业委员会副主任委员;中国转化医学联盟胸部肿瘤外科副主任委员;海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会副主任委员;北京医学会胸外科学分会副主任委员;AmericanAssociationforThoracicSurgery(AATS)ActiveMember、BoardDirector;FellowofRoyalCollegeofSurgeonsofEngland(FRCS);中国肺癌杂志副主编;The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery(JTCVS)、The Annal
4、s of Thoracic Surgery和Journal of Thoracic Disease杂志编委。Abstract:Non-smallcelllungcancer(NSCLC)isanimportantmalignancy.Surgeryistheearliesttreatmentandstillthemainstrategyforlungcanceratpresent.Recently,significantprogresshasbeenmadeinthediagnosisandtreatmentoflungcancer,coveringnewtheories,knowledge,
5、andmethodsthaturgentlyrequiretheattentionandlearningofsurgeons.Onlybyfollowingthenewsituationandstrategiesofoncologyandmakingcorrespondingchangescansurgicaltechniquesbeperfectlycombinedwiththenewdevelopmentsinoncology,avoidingover-diagnosis/underdiagnosisandover-treatment/undertreatmentoflungcancer,
6、andultimatelycreatingnewachievementsforpatientslong-termcure.Key words:Non-smallcelllungcancer;Surgicalstrategy;OncologydevelopmentCompeting interests:Theauthordeclarethathehasnocompetinginterests.摘 要:非小细胞肺癌(以下简称肺癌)是重要的恶性肿瘤。外科手术切除是最早治疗肺癌的手段,仍然也是目前肺癌最主要的治疗手段。近年来,对肺癌诊断和治疗的研究取得了很大进步,涵盖新理论、新知识、新方法,亟待外科医
7、生关注与学习,外科手术只有随肿瘤学的新形势、新策略作出相应的改变,才能将精湛的外科技术与肿瘤学新进展完美结合,才能避免对肺癌的过度诊断或诊断不足和过度治疗或治疗不足,最终为患者的长期治愈再创辉煌。关键词:非小细胞肺癌;手术策略;肿瘤学进展中图分类号:R734.2开放科学(资源服务)标识码(OSID):收稿日期:2023-06-10;修回日期:2023-06-14作者单位:100142北京,北京大学肿瘤医院暨恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室,胸外一科作者简介:陈克能(1963-),男,博士,教授,主任医师,主要从事肺癌、食管癌的临床和转化研究,E-mail:,ORCID:0000-00
8、03-3945-5777专家论坛0 引言肺癌的外科治疗历经了单一手术、手术为主的综合治疗、多学科评估、治疗后再手术的发展阶段。手术的历史在肺癌治疗最为久远,功不可没,救治了大量患者。但将现代胸外科技术用于治疗恶性肿瘤时,则强烈要求在单纯外科技术的基础上加持肿瘤学思维。越来越多的数据从远期生存的角度支持术前全身治疗,但实际工作中未经诱导治疗直接手术的病例比比皆是,大批外科医生对肺癌治疗仍然停留在技术上可切除的认知阶段,使患者的生存打了折扣。在肿瘤学取得肿瘤防治研究2023年第50卷第8期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.8734巨大进步的今天,本文就肺癌外科手
9、术作一些思考,供大家批评。1 肺癌手术治疗前全身评估的思考肺癌的发现主要来自于以下几种情况:(1)因出现呼吸道症状就诊时被发现;(2)因出现全身情况恶化就诊时被发现;(3)因出现其他疾病(包括其他肿瘤)就诊时一并被发现;(4)因主动健康体检时被发现。随着我国经济水平的持续改善,大众健康意识的持续觉醒,CT检查费用的持续降低使其得到广泛普及。目前很难说哪种情况发现的肺癌患者更多,但我们必须意识到,至少对那些出现呼吸道和(或)全身症状,或作为其他肿瘤伴随疾病而发现的肺癌患者,具有全身理念的治疗前评估关乎着患者的最终结局。理由如下:虽然肺癌起源于肺部,但在初次被诊断的肺癌患者中至少有一半已经出现全身
10、转移,加上有局部或区域淋巴结转移者,非早期肺癌的占比可高达75%。根据土壤和种子学说1及临床上见到的事实,肺癌最常见的转移部位为肝、脑、骨及肾上腺。因此,治疗前详细的全身分期检查,有助于尽可能的避免诊断不足或过度诊断,从而也避免了由此而来的治疗不足或过度治疗。同时,也要非常清晰的知道,肺也是全身其他恶性肿瘤发生转移的最常见部位,全身检查既有助于原发肺癌和肺转移癌的鉴别,也有助于其他脏器第二原发癌的发现2。2 肺癌确诊后全程管理的思考肺癌一经确诊就要纳入全程管理,理由如下:(1)随着健康人群肺癌CT筛查的持续开展,临床发现的肺部磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)样病灶,甚至
11、多发性GGO病灶正在增多。根据临床风险度的加权评估,大致有如下处理策略:持续观察不作主动干预;部分观察+部分手术或其他方法局部处理;分期分批予以手术处理。这些策略的有效实施,莫非全程管理不可完成3。(2)即便是被评估为需要手术的早期肺癌,进行了所谓“根治性切除”,治疗后也有相当多的患者出现复发转移。局部晚期肺癌治疗后复发转移的概率就更大,及时发现术后复发和转移意味着及时干预和治疗,也就意味着患者可能的长期生存,最终使患者生存获得进一步改善。反之,则会延误诊断和治疗。事实证明,手术治疗后的规范随访、全程管理已经为患者的长期生存做出了不小贡献3。(3)随着新的更有效、更精准的全身治疗策略的不断问世
12、,传统意义上的“晚期”肺癌患者得以长期生存,这些长期存活者的疾病相对稳定,许多患者经历了所谓“寡”转移、“寡”残留、“寡”复发、“寡”进展的漫长过程,期间寻求对这些“寡”病灶的局部治疗也受到广泛关注,对这些冠之以“寡”的病灶是否采取局部治疗,何时采取局部治疗,采用什么样的局部治疗等,都有赖于全程管理过程中及时诊治4。(4)随着靶向药物和免疫治疗在术后患者中的大量应用,肺癌这一曾经的“绝症”正在被“慢性病化”,然而,我们也必须考虑长期全身治疗对重要脏器的远期损害。事实上,更多的治疗相关毒副作用也正在被患者体验,也正在受到医患双方的关注。这些问题的发现和解决也非全程管理不可完成。(5)不难看出(事
13、实上也是),肺癌从早期到晚期需要多次多学科讨论决定修正治疗策略的患者数量正在大幅度提高,尤其在大型肿瘤专科医院正呈现“井喷”式的增加,这既是实施全程管理的理由,又是全程管理的结果。(6)由于作为第一原发癌肺癌治疗的成功,肺癌合并异时性第二原发癌的患者也正在增多,这些第二原发癌也在全程管理中得到了相应的及时治疗,更加彰显了全程管理的重要性。3 部分肺癌患者手术必要性的思考在手术技术得到长足发展的今天,手术前仔细权衡手术的“必要性”,掌握手术的最佳时机至关重要。毋庸置疑,病理组织学仍然是判断肿瘤良恶性的重要依据,恶性肿瘤仍然是采用包括手术在内的积极治疗的主要理由,但并不能唯“病理良恶性”一概而论决
14、定是否手术。一方面,对GGO样肺腺癌这类惰性生长的“恶性”肿瘤,选择手术就需要慎重考量避免过度治疗,尤其是GGO样肺腺癌发生在年老/体弱/合并重要基础疾病的患者时,多方权衡之下把手术列为禁忌都不为过3。另一方面,对影像表现为实性的肺癌患者,区域淋巴结是否转移的诊断不足。大量数据证实选择治愈性的单一手术切除,需要确认区域淋巴结阴性,但我国对肺癌区域淋巴结病理诊断的意识一直较为缺乏,包括PET的普及及超声支气管镜(EBUS)的应用都存在一定缺位,难免造成诊断不足,随之而来就是治疗不足,甚至导致亚肺叶切除术的滥用。对局部进展期患者,外科技术的可切除性和肿瘤学结局的可手术性概念混淆,也导致实际上的治疗
15、不足5-6。此外,我们也肿瘤防治研究2023年第50卷第8期 CancerResPrevTreat,2023,Vol.50,No.8735必须理解,由于胸部是包含重要生命脏器最多的特殊解剖部位,胸部肿瘤也可从疾病对患者“致命性”程度的视角看待临床的“良恶性”,从而选择“积极”与“保守”的治疗策略。例如,体积巨大压迫周围重要组织器官的良性肿瘤,或已累及(穿透)周围重要器官的良性肿瘤,或本身发生在重要器官的良性肿瘤(如大气道内)等,即便此时病理组织学报告为“良性”,也有强烈的手术必要性。当然,许多良性肿瘤只是在例行体检或评估其他疾病时偶然被发现,肿瘤本身对机体并不产生任何影响,也无相应的临床症状,
16、一般没有必要手术,如前纵隔小囊肿、良性淋巴结肿大、后纵隔较小的神经源性肿瘤等。除了活体病理组织学检查这一决定良恶性的金标准外,临床上还有许多无创方法用以判断肿瘤的良恶性,如CT、MR和PET-CT等。4 手术根治性原则的思考手术是最早、也是唯一有可能治愈胸部肿瘤的手段,但手术治愈肿瘤的前提是确认早期肺癌后的根治性切除。随着学科的进步,影响根治的因素也随之发生变化,包括:(1)肿瘤固有因素,肺癌初次诊断时,75%甚至更多的患者就已是局部晚期或晚期,客观上单一手术难以达到根治性切除,因此疗效有限。仔细全面的术前评估是避免无效手术、保障根治性切除的前提因素。(2)传统因素,我国肺癌界历来不重视术前及
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