肺曲霉病患者抗真菌治疗的药学监护1例.pdf
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1、临床药师园地肺曲霉病患者抗真菌治疗的药学监护 例沈绍清,刘峰群,陈君,王敏,谢甜基金项目:海南省科协青年科技英才学术创新计划()海南省自然科学基金青年基金()作者单位:海南省三亚市,解放军总医院海南医院药剂科(沈绍清、刘峰群)海口市,海南省人民医院药学部(沈绍清、陈君、王敏),呼吸与危重症医学科(谢甜)通信作者:谢甜,:【关键词】肺曲霉病;伏立康唑;治疗药物监测;药物基因检测;药学监护【】曲霉菌是一种机会性致病菌,免疫功能低下(如肿瘤、中性粒细胞缺乏、器官移植、自身免疫性疾病、长期使用免疫抑制剂等)患者肺部曲霉菌感染甚至侵袭性感染的风险增加 。伏立康唑是一种广谱的三唑类抗真菌药,被推荐作为曲霉
2、菌病长期治疗的一线用药 。由于该药在体内具有非线性药代动力学特征,血清暴露量难以预测,且不良反应及药物相互作用相对较多 ,患者往往会因为不能耐受而用药依从性降低,从而影响临床疗效。本文拟通过 例肺曲霉病患者的药学监护,探讨临床药师在抗真菌治疗中的作用,为促进临床合理用药提供参考。现报道如下。病例资料患者,男,岁,主因“反复咳嗽、咯痰伴气促 年余,复发加重”,于 年 月 日就诊于海南省人民医院。患者于 年前反复出现咳嗽,咯少量黄白色黏痰,多于受凉后或冬春季节时发作,伴气促,活动后加重,当地医院予以抗感染、祛痰等对症治疗后症状缓解。个月前,上述症状再次发作,外院诊断“慢性阻塞性肺疾病;间质性肺炎;
3、肺部感染”,予抗感染、茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂、甲泼尼龙口服治疗,症状缓解,出院后长期服用泼尼松片(,每天 次)维持治疗。前,患者再发咳嗽加重,咯少量黄痰,偶有痰中带血,伴活动后胸闷、气促,活动耐量减弱,遂就诊于海南省人民医院门诊,予安妥沙星抗感染、辅以止咳、化痰等治疗后,患者症状稍好转。患者为求进一步治疗,于 月 日收入呼吸与危重症医学科。既往史及个人史:“肺结核”病史 余年,曾予抗结核治疗,自诉已自愈。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史 余年,已戒烟 余年,否认酗酒史。入院查体:体温(),心率()次 ,呼吸()次 ,血压()。身 高 ,体 质 量 ,体质指数
4、 。双肺听诊呼吸音低,左下肺可闻及少许湿音,无胸膜摩擦音,无双下肢水肿。血常规:白细胞计数()、中性粒细胞();丙氨酸氨基转移酶()、天冬氨酸氨基转移酶()、血清肌酐()、肾 小 球 滤 过 率();反 应 蛋 白(),降钙素原(),血清曲霉菌半乳甘露聚糖(试验)。胸部 :双肺肺气肿、多发肺大疱。双肺散在炎性灶,左肺部分空腔内多发类结节灶,合并霉菌感染。双肺多发支气管稍扩张,双侧胸膜增厚粘连,左侧明显,右侧伴钙化。入院诊断:()慢性阻塞性肺疾病;()支气管扩张;()肺曲霉病;()间质性肺炎;()肺部感染。治疗经过患者入院后完善结核菌素()试验、微生物培养、呼吸道感染病原体抗体、肿瘤标记物、肺功
5、能、心电图等各项检查,予注射用伏立康唑 静脉滴注每 小时 次(首日负荷剂量)静脉滴注每 小时 次(维持剂量)抗真菌,注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 静脉滴注每 小时 次抗细菌治疗,予盐酸氨溴索注射液 静脉滴注每天 次化临床合理用药 年 月 日第 卷第 期 ,痰,硫酸特布他林雾化液 布地奈德雾化混悬液 雾化吸入每 小时 次舒张支气管、抗炎治疗。临床药师建议伏立康唑第剂给药前 监测血药谷浓度,医师予采纳意见。月 日(第 天)查房,患者近日感恶心、厌食,伴间断腹泻。伏立康唑血药浓度 。临床药师认为患者血药浓度偏高,以上不良反应可能与伏立康唑相关。医师考虑患者对伏立康唑治疗不耐受,遂予停药,更换为注射用醋
6、酸卡泊芬净 静脉滴注每天 次(首日),静脉滴注每天 次维持治疗。月 日(第 天),患者咳嗽、咯痰较前加重,为鲜红色血痰,予复查 试验 ,较前升高,复查胸部 提示:(对比月日片)双肺多发感染性病变,其中左肺部分空腔内软组织结节灶,较前增多,考虑合并霉菌感染。双肺肺气肿、多发肺大疱同前。双肺多发支气管扩张,较前相仿。临床考虑目前抗真菌治疗效果欠佳,予加用伏立康唑片 口服每 小时 次联合治疗,并加用注射用尖吻蝮蛇血凝酶 静脉滴注每 小时 次治疗咯血。月 日(第 天),患者诉头晕、视物模糊,查体见颜面及双下肢水肿。生化提示血清白蛋白 ,肝肾功能指标未见明显异常。临床药师认为上述不良反应不排除与伏立康唑
7、相关,建议急查伏立康唑血药浓度,并行 基因检测。临床采纳意见,并予人血白蛋白 静脉滴注每天次纠正低蛋白血症、呋塞米片 口服每天 次 螺内酯片 口服每天 次利尿。月 日伏立康唑血药浓度 ,基因检测结果 ()为 杂合突变、()为 杂合突变、()为 野生型,基因为慢代谢型()。临床药师根据血药浓度和基因检测结果,建议将伏立康唑剂量调整为 每 小时 次,并复查血药浓度,医师予以采纳。月 日(第 天),患者头晕、视物模糊症状缓解,外周水肿消退,感心悸,测心率 次 ,床旁心电图示窦性心动过速,查心脏彩超示三尖瓣轻度反流,心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常,左室舒张功能减低。伏立康唑血药浓度回报 ,为安全有
8、效范围。心内科会诊建议加用伊伐布雷定片 口服每天次抗心力衰竭治疗。临床药师认为,伊伐布雷定主要经 代谢,与 抑制剂伏立康唑合用,可增加伊伐布雷定的血浆暴露,增加窦性心动过缓的风险,建议更换为比索洛尔,医师采纳意见,予富马酸比索洛尔片 口服每天 次控制心率。月 日(第 天),患者咳嗽、咯痰症状明显减轻,无咯血,无胸闷、气促,双下肢无水肿。,次 。复查肝肾功能指标、电解质未见异常,试验:,胸部 未见病灶进展。患者病情稳定,予办理出院,院外继续口服伏立康唑 每 小时 次治疗。临床药师嘱患者勿擅自中断伏立康唑,定时餐前服用,忌与西柚汁同服,定期门诊复查胸部 、肺功能、肝肾功能、电解质和伏立康唑血药浓度
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