老年人用药特点与病例分析ppt课件.ppt
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1、老年人用药特点 与病例分析l l目前我国老年人已达一目前我国老年人已达一亿以上。以上。6060岁以以上者在一些社区已超上者在一些社区已超过人群人群1414。对老老年人的医年人的医疗保健是社区医院的重要任保健是社区医院的重要任务 l l根据几年前的根据几年前的资料,国内料,国内经卫生行政部生行政部门批准使用的西批准使用的西药已已达达40004000余种、中余种、中药制制剂50005000余余种种l l与此同与此同时,外国,外国药物也在物也在陆续进入中国市入中国市场。一个病人同。一个病人同时使用几种甚至十多种使用几种甚至十多种药的情况的情况已不少已不少见l l近几年,商品近几年,商品药泛泛滥,一,
2、一药多多名,名,质量参差混乱量参差混乱 老年人用药易倾向于过老年人用药易倾向于过多多l l主观原因:主观原因:传统观念(无病也需传统观念(无病也需“保健保健”)公费医疗影响(不关心价格)公费医疗影响(不关心价格)洋保健品(深海鱼油、卵磷脂洋保健品(深海鱼油、卵磷脂)l l客观原因客观原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病医务人员的问题(医务人员的问题(“尊重尊重”、不、不询问、不查体)询问、不查体)l l是否老年人都愿多用药?是否老年人都愿多用药?某医院统计某医院统计l l500500例住院老年患者,平均每人用例住院老年患者,平均每人用药8-98-9种种,1/31/31010种,
3、最多的种,最多的2525种种l l有关有关统计学学资料:料:药物不良反物不良反应的的发生率与同生率与同时用用药种种类多少有多少有明明显的关系。如的关系。如19811981年年报告了告了对近万病例的近万病例的统计(唐(唐镜波):波):l l同同时用用药种种类 5 5 不良反不良反应发生率生率 3.5%3.5%6 6 10 10 10.0%10.0%11 11 15 15 28.0%28.0%16 16 54.0%54.0%l年龄与发生率:年龄与发生率:606060岁岁 15.4%15.4%严峻现状严峻现状:据统计据统计,老年人中同时用老年人中同时用药药1010种以上者占种以上者占43.643.6
4、,其中,其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。此后年龄增加此后年龄增加1010岁,不良反应增加岁,不良反应增加3.3%3.3%类似报道:类似报道:l l同同时用用药1 1 5 5种,不良反种,不良反应发生率生率18.6%18.6%同同时用用药2020种,不良反种,不良反应发生率生率81.4%81.4%l l20%20%的不良反的不良反应与用与用药种种类过多有关多有关(基(基层医生的病例?)医生的病例?)“药药”和和“毒毒”l l“药药”和和“毒毒”是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面l l药是一种药是一种“能量能量”l l任何药都不可能完全无毒副作用任何药都不可能完全无毒副作用l
5、 l没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药l l关键在于正确使用关键在于正确使用趋利避害趋利避害药物的相互作用十分复药物的相互作用十分复杂杂l l药物相互作用指在同一物相互作用指在同一时间、或在有关或在有关药物的半衰期内使物的半衰期内使用两种以上用两种以上药物,其中一种物,其中一种药会受另一或几种会受另一或几种药的影响的影响l l这里所里所谓的的药,泛指治,泛指治疗、诊断用断用药,饮食食营养品、烟、养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品酒、茶、咖啡及毒品l l相互作用包括:相互作用包括:药-药作用,作用,药-机体作用(机体作用(药在机体内的在机体内的吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄、排泄过程中程中
6、发生的理化改生的理化改变)及机)及机体体对药的敏感性,从而改的敏感性,从而改变了它的了它的药理或毒理效理或毒理效应l l随着随着药物种物种类的增多,作用交的增多,作用交错,患者同,患者同时使用几种甚至多使用几种甚至多种种药物的情况十分常物的情况十分常见,值得得医医务人人员以及患者和家属普遍以及患者和家属普遍注意注意l l医生重医生重视合理用合理用药,是避免不,是避免不良反良反应、提高、提高疗效和提高自己效和提高自己工作水平的重要工作水平的重要环节 一些表面上看来互不相关的药物或食品,一些表面上看来互不相关的药物或食品,无论结果使药效降低或增高,如果医生无论结果使药效降低或增高,如果医生对它不了
7、解,都会导致意外的不良后果对它不了解,都会导致意外的不良后果医务人员的责任医务人员的责任l l首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识l l然后是认负责地、深入浅出地然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作对病人做解释工作l l用药是为了病人健康,用药是为了病人健康,减药减药/停药也是为了病人健康停药也是为了病人健康 (肾内科:主要任务之一是(肾内科:主要任务之一是“停药停药”)药代动力学相互作用药代动力学相互作用只希望有印象,认识其复杂关系只希望有印象,认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住案例案例1女性,女性,7070多多岁,频发室早室早 胺碘胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2
8、d2d后后 qdqd 2w2w,出,出现病病窦。收入院,停。收入院,停药观察察 2 2月余后血中月余后血中还能能查出出该药含含量量l为什么?为什么?(一一)吸收吸收如地高辛、如地高辛、如地高辛、如地高辛、华华法令、左旋甲状腺素遇法令、左旋甲状腺素遇法令、左旋甲状腺素遇法令、左旋甲状腺素遇考来考来考来考来烯烯胺,胺,胺,胺,则则形成形成形成形成络络合体,减少合体,减少合体,减少合体,减少吸收。地高辛遇普吸收。地高辛遇普吸收。地高辛遇普吸收。地高辛遇普鲁鲁本辛,本辛,本辛,本辛,则则因因因因肠肠蠕蠕蠕蠕动动减弱而吸收增多;遇减弱而吸收增多;遇减弱而吸收增多;遇减弱而吸收增多;遇灭灭吐灵吐灵吐灵吐灵
9、(胃复安),(胃复安),(胃复安),(胃复安),肠肠蠕蠕蠕蠕动动加快而吸收减加快而吸收减加快而吸收减加快而吸收减少。少。少。少。l l1 1 1 1胃胃胃胃肠肠pHpHpHpH改改改改变变 西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、H H H H2 2 2 2受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂使使使使 pHpHpHpH上升,可增加阿斯匹林上升,可增加阿斯匹林上升,可增加阿斯匹林上升,可增加阿斯匹林吸收,但可使四吸收,但可使四吸收,但可使四吸收,但可使四环环素生物利用度降素生物利用度降素生物利用度降素生物利用度降低低低低30%-40%30%-40%30%-40%30%-40%。l l2 2 2
10、2制酸制酸制酸制酸剂剂、活性碳及吸附、活性碳及吸附、活性碳及吸附、活性碳及吸附剂剂 铁铁、磷酸磷酸磷酸磷酸钙钙影响四影响四影响四影响四环环素吸收。素吸收。素吸收。素吸收。氢氢氧化氧化氧化氧化铝铝减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及减少地高辛、乙胺丁醇及氯氯丙醇吸丙醇吸丙醇吸丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、收。消胆胺减少地高辛、收。消胆胺减少地高辛、收。消胆胺减少地高辛、华华法令、法令、法令、法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中某些中某些中某些中药药含鞣酸,影响四含鞣
11、酸,影响四含鞣酸,影响四含鞣酸,影响四环环素、奎素、奎素、奎素、奎宁、地高辛吸收宁、地高辛吸收宁、地高辛吸收宁、地高辛吸收l l3 3胃胃肠蠕蠕动改改变 大多数大多数药物物在小在小肠上段吸收。阿托品、上段吸收。阿托品、吗啡、啡、普普鲁本辛减少本辛减少肠蠕蠕动,延,延缓药物物吸收,但吸收,但总量可能增加;胃复安量可能增加;胃复安使蠕使蠕动加快吸收减少加快吸收减少l l4 4,黏膜,黏膜损伤 细胞毒胞毒类抗抗肿瘤瘤药损伤黏膜,可减少苯妥因黏膜,可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广地高辛、异搏定吸收。广谱抗生抗生素破坏素破坏肠道正常菌群,可致口服道正常菌群,可致口服避孕避孕药失效,却致地高辛分解代
12、失效,却致地高辛分解代谢缓慢而血慢而血药浓度上升度上升l l5 5食物食物 可延可延缓药物吸收物吸收过程程(总量大多不量大多不变)。)。阻滞阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好,可能因后吸收好,可能因饭后后肠道道 pHpH变化使溶出度改善。化使溶出度改善。饭后后口服抗生素口服抗生素药效大减效大减(至少至少间隔隔1h)1h)。腹泻使。腹泻使缓释剂吸收减少,吸收减少,避孕避孕药失效。胃切除使乙胺丁失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少,而醇、奎尼丁吸收减少,而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些牛奶、奶制品也可阻止一些药
13、吸收吸收(二)蛋白结合率(二)蛋白结合率 l l药物与蛋白物与蛋白结合合时无无药理活性,理活性,为储存存状状态,饱和后可被他和后可被他药置置换。有些。有些结合合率高的率高的药,如治,如治疗甲亢的硫甲亢的硫脲、口服降、口服降糖糖药甲磺丁甲磺丁脲(结合率合率98%98%)、抗凝)、抗凝剂华法令(法令(结合率合率99%99%),如因他),如因他药置置换而而结合率降低,合率降低,则血血浓度可度可骤升升(老年人的血(老年人的血浆蛋白减少)蛋白减少)(三)代谢影响(三)代谢影响多数多数药物在肝内水解(物在肝内水解(变脂溶脂溶为水溶、分解解毒),以利自水溶、分解解毒),以利自肾排泄排泄肝内代肝内代谢主要通主
14、要通过酶的作用的作用1 1、“酶诱导”-耐耐药有的有的药物刺激肝物刺激肝脏产生代生代谢酶(最大作用在(最大作用在2-32-3周内),周内),酶活活性升高使性升高使药浓度及度及药效下降,效下降,临床表床表现为“耐耐药”“酶诱导”举例例l某青年某青年妇女多年来一直采用口服女多年来一直采用口服药的的方法避孕,从未方法避孕,从未发生意外。一年前,生意外。一年前,她因炒股,晚她因炒股,晚间常常兴奋得得难以入睡,以入睡,便服用安定片助眠。两个月后,她便服用安定片助眠。两个月后,她发现自己自己怀孕了。医生告孕了。医生告诉她,安定是她,安定是肝微粒体肝微粒体酶的的诱导剂,长时间服用,服用,肝肝脏对避孕避孕药的
15、代的代谢加快,避孕加快,避孕药的的避孕效果大大降低,避孕效果大大降低,虽坚持服用避孕持服用避孕药,但仍可能,但仍可能怀孕。孕。l常常见的的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、有苯巴比妥、安定、苯妥英苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等霉素、利福平等l lDDTDDTDDTDDT、666666666666、烟、酒、烟、酒、烟、酒、烟、酒、环环境境境境污污染也有染也有染也有染也有酶诱导作用作用作用作用(由此?)l l2.2.“酶抑制抑制”有的药物会减弱肝酶活性,与其他有的药物会减弱肝酶活性,与其他有的药物会减弱肝酶活性,与其他有的药物会减弱肝酶活性,与其他药物合用时,会相对
16、增强合用药物药物合用时,会相对增强合用药物药物合用时,会相对增强合用药物药物合用时,会相对增强合用药物的作用,延长其作用时间的作用,延长其作用时间的作用,延长其作用时间的作用,延长其作用时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU5FU5FU(5-5-5-5-氟氟氟氟脲嘧啶脲嘧啶)代代代代谢谢,使其作用加,使其作用加,使其作用加,使其作用加强强;异烟;异烟;异烟;异烟肼肼、西、西、西、西米替丁、米替丁、米替丁、米替丁、氯氯霉素、磺胺抑制苯妥因霉素、磺胺抑制苯妥因霉素、磺胺抑制苯妥因霉素、磺胺抑制苯妥因代代代代谢谢;异烟;异烟;异烟;异烟肼肼、红红霉素、异搏定抑霉素
17、、异搏定抑霉素、异搏定抑霉素、异搏定抑制卡制卡制卡制卡马马西平代西平代西平代西平代谢谢,结结果均可使果均可使果均可使果均可使药浓药浓度升高,致中毒度升高,致中毒度升高,致中毒度升高,致中毒l l酶酶抑制速度比抑制速度比抑制速度比抑制速度比酶诱导酶诱导快,快,快,快,约约只需只需只需只需5 5 5 5个个个个半衰期半衰期半衰期半衰期常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨甲苯磺丁脲、对氨水杨甲苯磺丁脲、对氨水杨甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等酸、
18、磺胺苯吡唑、华法林等酸、磺胺苯吡唑、华法林等酸、磺胺苯吡唑、华法林等l l3.3.3.3.首首首首过过效效效效应应(First Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass Effect)又称第一关卡效又称第一关卡效又称第一关卡效又称第一关卡效应应。口服。口服。口服。口服药药物在胃物在胃物在胃物在胃肠肠道吸收后,道吸收后,道吸收后,道吸收后,经门经门静脉到肝静脉到肝静脉到肝静脉到肝脏脏,在,在,在,在通通通通过过粘膜及肝粘膜及肝粘膜及肝粘膜及肝脏时脏时极易代极易代极易代极易代谢灭谢灭活,活,活,活,在第一次通在第一次通在第一次通
19、在第一次通过过肝肝肝肝脏时脏时大部分被破坏,大部分被破坏,大部分被破坏,大部分被破坏,进进入血液循入血液循入血液循入血液循环环的有效的有效的有效的有效药药量减少,量减少,量减少,量减少,药药效降低效降低效降低效降低l l如如如如阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、氯氯丙丙丙丙嗪嗪,通通通通过过肝后肝后肝后肝后仅仅30%30%30%30%进进入血循入血循入血循入血循环环。而由于。而由于。而由于。而由于西米替丁可减少肝血流量,故可减西米替丁可减少肝血流量,故可减西米替丁可减少肝血流量,故可减西米替丁可减少肝血流量,故可减少少少少阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂和利多卡因的首和利多卡因的首和利多卡因
20、的首和利多卡因的首过过效效效效应应,使其作用增使其作用增使其作用增使其作用增强强。反之,增加肝血流。反之,增加肝血流。反之,增加肝血流。反之,增加肝血流量的量的量的量的药则药则使其他使其他使其他使其他药药的肝的肝的肝的肝脏脏代代代代谢谢增加,增加,增加,增加,药药效下降效下降效下降效下降l l非口服非口服非口服非口服药药物(舌下物(舌下物(舌下物(舌下/皮肤皮肤皮肤皮肤/肛肛肛肛门门/静脉)静脉)静脉)静脉)剂剂量量量量较较小。小。小。小。为什么?为什么?为什么?为什么?(四)排泄过程的药物相(四)排泄过程的药物相互作用互作用大多数大多数药物自尿及胆汁排出。干物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影
21、响血流量可影响药物自物自肾排除。排除。1 1尿尿pHpH改改变 许多弱酸性多弱酸性药在高在高pHpH时为离子化和不溶于脂肪。故离子化和不溶于脂肪。故不能不能经肾小管重吸收而留在尿内小管重吸收而留在尿内(随尿流排出)。反之,弱有机(随尿流排出)。反之,弱有机硷在低在低pHpH尿中尿中为离子化,故均排离子化,故均排泄快泄快l l2 2肾小管主小管主动分泌分泌可互相可互相竞争。争。如丙磺舒与青霉素共用,如丙磺舒与青霉素共用,则前前者排出减少,者排出减少,药效增高。双香效增高。双香豆素与醋磺乙豆素与醋磺乙脲共用共用则后者后者浓度上升(引起低血糖)。保太度上升(引起低血糖)。保太松与松与氯磺丙磺丙脲共用
22、,也引起同共用,也引起同样后果后果l l3 3肾血流量改血流量改变l l4 4胆汁排泄改胆汁排泄改变 药效学相互作用药效学相互作用:降压药和利尿剂(加强降压)降压药和利尿剂(加强降压)磺胺和增效剂(加强抗菌)磺胺和增效剂(加强抗菌)异烟肼使苯妥因钠作用增高异烟肼使苯妥因钠作用增高制酸剂加奶制品导致四环素作用制酸剂加奶制品导致四环素作用降低降低华法令加利血平致前者的抗凝作华法令加利血平致前者的抗凝作用下降用下降华法令加保太松则前者的抗凝作华法令加保太松则前者的抗凝作用增高用增高怎样正确理解怎样正确理解说明书说明书l l有两种不同类型有两种不同类型l l声称毒副作用多的,不一定不好声称毒副作用多的
23、,不一定不好声称声称“无毒副作用无毒副作用”的,不一定好的,不一定好l l要重视毒副反应的发生率要重视毒副反应的发生率l l要重视剂量、用法和相互作用要重视剂量、用法和相互作用老年退行性改变老年退行性改变l l老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改老年期人体的解剖学和生理学改变变,即正常人的增即正常人的增即正常人的增即正常人的增龄龄性改性改性改性改变变l l解剖学的改解剖学的改解剖学的改解剖学的改变变,主要是随着年,主要是随着年,主要是随着年,主要是随着年龄龄增增增增长长而出而出而出而出现现肌肌肌肌总总量减少,脂肪含量量减少,脂肪含量量减少,脂肪含
24、量量减少,脂肪含量(包括脂肪(包括脂肪(包括脂肪(包括脂肪组织组织和器官内部和器官内部和器官内部和器官内部实质细实质细胞和胞和胞和胞和间质细间质细胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改胞的脂肪退行性改变变)增加增加增加增加l l由于由于由于由于这这些改些改些改些改变变,致使老年人的,致使老年人的,致使老年人的,致使老年人的许许多多多多生理功能都呈下降生理功能都呈下降生理功能都呈下降生理功能都呈下降趋势趋势。假如排除。假如排除。假如排除。假如排除各种疾病的干各种疾病的干各种疾病的干各种疾病的干扰扰因素,可看出,因素,可看出,因素,可看出,因素,可看出,这这种下降基本上呈种下降基本上呈种
25、下降基本上呈种下降基本上呈线线性。若以性。若以性。若以性。若以30303030岁为岁为身体最佳功能状身体最佳功能状身体最佳功能状身体最佳功能状态态的基点(的基点(的基点(的基点(100%100%100%100%),),),),以以以以60606060岁为岁为老年,以老年,以老年,以老年,以100100100100岁为岁为高寿,可高寿,可高寿,可高寿,可大体上得出以下参考数据:大体上得出以下参考数据:大体上得出以下参考数据:大体上得出以下参考数据:60岁岁 100岁岁 基础代谢基础代谢 -8%-20%体液总量体液总量 -10%-25%心输出量(休息时)心输出量(休息时)-20%-45%肾血流量肾
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