非甾体类抗炎药的分类与临床应用.pptx
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1、非甾体类抗炎药的分类与临床应用 非甾体类抗炎药(Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs.NSAIDS)治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快,称为一线药。仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。1853年法国化学家戈尔哈特(CharlesF.Gerhardt)以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸11899年拜尔公司以“阿斯匹林”为商标出售性能稳定的乙酰水杨酸制剂11964年推出首款非甾体抗炎药(NSAIDs)“布洛芬”。11971年科学家范尼(JohnVane)提出阿司匹林及相关的非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的产生,从而抑制前列腺素的产生,进而终止了发
2、炎过程。范尼爵士由于这项发现而荣获诺贝尔奖。11989-1990尼德尔曼博士和他在华盛顿大学的同事们提出存在着两种形式的环氧酶,即COX-1和COX-2。COX-1被认为是“起积极”作用的酶,可促使胃壁膜和血液的细胞维持正常功能。而COX-2会对炎症的刺激(如与前列腺素相关的关节炎)作出反应,加重炎症。NSAID的历史的历史机制:目前的机制:目前的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶前列腺素保护胃肠道粘膜维持肾脏和血小板功能炎症和疼痛X抗炎止痛胃肠道毒性肾毒性目前的NSAIDs花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸趋化性脂磷脂酶活化皮质激素O2紫外线,H2O2等)(O2202,环氧化酶 NSA
3、IDS内过氧化物(PGG2 PGH2)血栓素A2前列腺素前列环素(PGI2)(PGE1,PGE2)(TXA2)脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸自由基前列腺素和白三烯主要是从花生四烯酸形成的化合物。前列腺素和白三烯被称为类二十烷酸,因为他们是含有20个碳原子的脂肪酸的衍生物。类二十烷酸几乎存在于所有的组织和体液中,许多刺激可以增加他们的形成,这些化合物也具有许多生理功能。许多前列腺素,前列腺素E2(PGE2)、前列环素(PGI2)和前列腺素D2(PGD2)在炎症中起重要作用。PGE2、PGI2和PGD2在炎症中起重要作用,引起血管扩张和加重水肿、增加血管的通透性,他们也能增加伤害
4、感受器对疼痛刺激的敏感性PGE2和PGI1对胃肠道和肾脏功能有多种保护作用抑制前列腺素合成是非甾体抗炎药(NSAIDs)的主要作用机制。前列腺素前列腺素NSAIDS的作用NSAIDNSAIDS S除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外,还有抑制炎症过程中的缓激肽(致痛、抗炎作用)释放;高浓度改变淋巴细胞反应,抑制DNA合成和淋巴细胞增殖,减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。胃肠道和肾副作用常见NSAIDs作用于免疫系统作用于免疫系统PGs(前列腺素)能抑制细胞介导的免疫反应在抗恶性肿瘤的宿主防御系统中,PGE2可能起到免疫反应反馈抑制剂的作用一些肿瘤产生前列腺素(PGs)疼痛和炎症满足的医学需求
5、疼痛和炎症满足的医学需求NSAIDs无可争议的疗效NSAIDs胃病和危险因素预防和处理NSAIDs胃病的可选方案NSAIDs的应用十分普遍的应用十分普遍每天全世界有约3千万人使用NSAIDs每年的处方量达5亿40%NSAIDs使用者年龄超过40岁NSAID用量正在增加非处方药的增加人口老龄化对于其它疾病作用的认识 NSAIDsNSAIDs药物药物l甲酸类 乙酰水杨酸(阿司匹林)l乙酸类 吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸、阿西美辛l丙酸类 布洛芬、萘普生l苯乙酸类 双氯芬酸(双氯灭痛)l昔康类 吡罗昔康(炎痛喜康)l非酸类 尼美舒利l环氧化酶-2特异性抑制剂:塞来昔布、罗非昔布常用非甾体类抗炎药(NS
6、AIDS)常用非甾体类抗风湿药(NSAIDS)NSAIDs之间在化学、药动学上有差别,在药效学上也有一定程度的差别。他们之间的重要差别包括:化学分类相对酸度蛋白结合率半衰期滑液渗透能力代谢剂型药物相互反应 NSAIDs之间的差别之间的差别可以根据化学分类、相对酸度、蛋白结合程度、半衰期、渗透滑液的情况、代谢、剂型和药物相互作用区别不同的NSAIDs。大多数NSAIDs是弱酸。药物的非离子形式易于在细胞内聚集。Pka低的NSAIDs更易聚集在细胞内。NSAIDs可以分为半衰期短和半衰期长的药物二类,半衰期并不一定与服药的频率相关多数NSAIDs都与蛋白广泛结合。NSAIDs主要在肝脏代谢成无活性
7、的代谢产物,再经肾脏排出无活性的代谢产物而从体内清除。肾或肝脏功能衰竭可以延长一些NSAIDs体内的清除时间。NSAIDs扩散入和扩散出滑液的速度都较慢,NSAIDs在滑液中浓度的波动不如血浆浓度明显。服用NSAIDs的时间是获得最大程度症状缓解的重要因素。医生认为大多数NSAIDs的疗效是相同的。NSAIDs分类差异分类差异GI溃疡和不能耐受肾功能减低阻断血小板聚集CNS不良反应,如头痛和头脑不清醒肝肾毒性和抑制子宫收缩NSAIDs的常见不良反应危险因素年龄大于60岁动脉硬化,或同时服用利尿剂者血肌酐2.0mg/d1,肾功下降者肾低灌注:如低钠,低血压,肝硬化,肾病综合征,充血性心衰,使用利
8、尿剂等胃上皮组织PH7胃小凹粘液层HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCLHCL酸和胃蛋白酶胃内PH1-2粘液层的厚度PH梯度碳酸氢盐分泌粘膜血流PG提供的保护作用提供的保护作用正常胃肠道的保护机制正常胃肠道的保护机制高龄既往溃疡病史既往GI出血史心血管疾病病史同时合用糖皮质激素关节炎致残的程度共存疾病(其他疾病)幽门螺杆菌感染发生与NSAIDs有关的上消化道并发症的危险因素包括NSAIDS时导致胃肠道副作用的危险因素原有溃疡及其并发症者喝酒(腐蚀作用);吸烟(抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌)同时使用皮质激素,或用华法林抗凝者大于60岁的老年人;儿童;孕妇大剂量或长期使用者对NSAIDS不耐
9、受者近期出现的上腹痛合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者与与NSAIDs相关的严重胃肠病变相关的严重胃肠病变*58%42%81%19%N=141N=1,921Armnstrong,Blower.Gut.1987;28:527?32.Singhetal.ArchInternMed1996;156:1530?536.*出血,穿孔,及胃幽门梗阻大多数病人为无症状无症状有症状NSIAD所致严重上消化道并发症(住院或死亡的预测)所致严重上消化道并发症(住院或死亡的预测)ARAMES数据库数据库危险因素危险因素年龄(岁)NSAID胃肠道副反应病史HAQ 残疾指数(0-3)或ACR等级减1NSAID剂量(推
10、荐剂量分数)同时使用强的松与与NSAID应用有关的三类消化道副反应应用有关的三类消化道副反应不适症状不适症状胃烧灼感、恶心、消化不良、呕吐、腹痛内窥镜发现粘膜病变内窥镜发现粘膜病变 严重消化道并发症严重消化道并发症穿孔、出血、胃梗阻NSAID所致的胃十二指肠溃疡的发病率所致的胃十二指肠溃疡的发病率010203040506070阿司匹林(57)酮洛芬(59)依托度酸(25)氟比洛芬(35)吡罗昔康(226)吲哚美辛(180)不洛芬(173)舒林酸(43)萘普生(247)双氯酚酸(461)非诺洛芬(41)1NSAID(170)其它(109)61.4%61.0%52.0%31.4%45.7%32.2
11、%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%50.0%48.6%溃疡糜烂含病变病人的百分比Geis,etal,JRheumatol18(suppl28):11-14,1991NSAID所致的严重胃肠道并发症所致的严重胃肠道并发症NSAID会导致严重的胃肠道并发症如:穿孔溃疡/梗阻严重的出血在6个月MUCOSA研究中的安慰剂组并发症发生率为0.95%与FDA估计的每年2-4%相近1.Silversteinetal.19952.F-D-CReports,November30,1987应用应用NSAID与其它原因导致的死亡比较与其它原因导致的死亡比较00.050.10.150.20.250.
12、30.350.40.360.30.20.0240.0110.005Friesetal.1991;Wilson&Couch1987吸烟癌症眼用NSAID车祸家庭意外飞机失事年死亡危险度(%)胃肠道副作用的防治选用合适的药物和剂量。副作用与用药剂量成直线关系,与用药时间成几何关系抗溃疡药物并用:H2受体阻断剂(雷尼替丁,西咪替丁);抗酸药物(次水杨酸铋等)二线药物合用:青霉胺,柳氮磺胺吡啶(SASP),金制剂与NSAIDS合用可防止溃疡发生。“金”能抑制幽门螺旋菌的生存NSAIDS对肾的副作用因抑制前列腺素的合成,使肾血流减少,影响了体液和电解质紊乱。从轻微的水钠潴留,高血钾到可逆性的急性肾功能衰
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