丁书文应用黄连温胆汤加减治疗心律失常经验.pdf
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1、实用中医药杂志 2023年8月 第39卷8期(总第367期)JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.81686益肝肾,益气养血。三诊时腹冷,手足欠温,大便不成形,考虑为阳虚夹湿,故于毓麟珠基础方上加用茯苓、车前子健脾祛湿,予加楮实子、桑寄生、艾叶温肾强筋,考虑此期为经前期,予加茺蔚子、鸡血藤活血调经,同时加入陈皮防止该汤剂过于滋腻,阻碍气机。四诊继服上方,温肾祛湿,并嘱于下次月经来潮第2天查基础性激素,结果显示卵巢内分泌功能较前改善。五诊时患者阳虚症状好转,大便仍不成形,故于毓麟珠基础方上加白扁豆健脾化湿
2、,予加肉苁蓉、鹿角胶温肾填精,加陈皮理气燥湿,经阴道彩超结果显示有大卵泡形成。后继服上方,并于两月后成功妊娠。参考文献1 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组,中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组.卵巢储备功能减退临床诊治专家共识J.生殖医学杂志,2022,31(4):425-434.2 韩玉芬,程淑蕊,敬文娜,等.卵巢储备功能下降的预测及治疗J.中国计划生育学杂志,2007,15(2):117.3 罗元恺.肾气天癸冲任的探讨及其与妇科的关系J.上海中医药杂志,1983,17(1):11-13.4 艾贝贝,窦娜.毓麟珠汤加减治疗肾阴虚型卵巢储备不足的临床疗效分析J.中国性科学,
3、2022,31(3):133-136.5 付灵梅,谭朝阳,王丽君,等.紫石英对排卵障碍大鼠卵巢局部卵泡刺激素受体、黄体生成素受体表达的影响J.中国实验方剂学杂志,2011,17(5):184-186.收稿日期2023-01-11心律失常是由心脏电冲动的起始点、心搏频率、节律、冲动传导次序或传导速度中任意一项出现异常所致,是心血管疾病高发病率和高死亡率的主要原因1。尽管抗心律失常药物疗效显著,但存在不良反应较多及复发率高等诸多缺点2。丁书文教授业医50余年,率先提出心系疾病的热毒学说3,认为痰热扰心是心律失常的重要病机4,临证善用黄连温胆汤以清热化痰宁心。现将丁教授应用黄连温胆汤从痰热扰心论治心
4、律失常的经验介绍如下。1病因病机心律失常属中医“心悸”范畴。素问举痛论云:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”历代医家对心悸的认识不一,东汉张仲景在伤寒杂病论中认为心悸之由与伤寒及痰饮,致气血阴阳失调有关5,其所著伤寒论曰“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。”隋代巢元方认为心悸的发病与外感内伤,血脉受损,心气不足有关6,他在诸病源候论中提出“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉,致令心气不足,因而邪气所乘,则使惊而悸动不定。”元代朱震亨则提出了心悸当“责之虚与痰”的理论,如丹溪心法惊悸怔忡所云“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚,时作时止者,痰因火动”。丁教授根据历代医家
5、对心悸的见解,结合时代变化及多年的临床经验,提出心悸的现代病因病机为痰热扰心。起居不当、饮食不节、情志失调等多重因素,引起气机不畅,津气出入受阻,痰湿内生,阻于血络,心气受阻,使脉气不相顺接,脉律不整;而气滞痰湿日久易从火化,痰热扰心,扰动心神,则心悸怔忡,加之痰热胶结,暗耗心肾阴精,阴愈伤而火愈旺,导致病情反复,缠绵难愈。2辨证经验心律失常以心悸、乏力等为主要症状,丁教授指出,痰热为患的病人观其形体常壮而有力,听其声音常若洪钟,语速急迫,常伴胸脘痞闷,头晕目眩,失眠多梦,胸背及额部汗多而黏,口干口苦,舌多红而苔黄腻,脉常滑数。此类病人多平素好嗜油腻辛辣之品;或长期情志不遂,郁郁难平;或内有伏
6、邪,复感外邪,邪气内外相引,均会导致气从热化,痰随气升,夹热冲心,发为诸症。痰热蕴阻,气机不畅,故胸脘痞闷;痰热内阻,清阳不升,浊阴不降,可致头晕目眩;痰热内扰心窍则见失眠多梦;痰热内盛,蒸腾津液外出,额部及胸背均处阳位,两阳相劫,故见汗多而黏;少阳为水火之通道,三焦内游离相火,痰热内蕴,火郁三焦,则见口干口苦;痰热日久,耗伤气阴,遂致倦怠乏力。此虽症状不一,但均为湿热痰热稽留三焦,气津升降出入异常的表现。3方药化裁黄连温胆汤出自六因条辨卷上,原文云丁书文应用黄连温胆汤加减治疗心律失常经验吕穆杰1,刘梦1,王永成2,李晓2(1.山东中医药大学2020级硕士研究生,山东 济南 250014;2.
7、山东中医药大学附属医院心病四科,山东 济南 250011)中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814(2023)08-1686-03基金项目 全国名老中医药专家丁书文传承工作室建设项目(No.国中医药人教发201059号);中国博士后科学基金面上项目(2021M702043);山东省自然科学基金青年项目(ZR2020QH307)通讯作者李晓实用中医药杂志 2023年8月 第39卷8期(总第367期)JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.81687“伤暑汗出,身不大热宜用黄连温胆汤
8、,苦降辛通,为流动之品,仍冀汗解也。”此方本为治暑治汗之剂。以半夏、黄连苦辛开泻湿热,陈皮辛香以芳香化湿、醒脾利气,枳实辛凉苦泄以下气消痰,茯苓性平可通水道、淡渗利湿、导痰热下行,竹茹清热化痰、通瘀热络滞,生姜、大枣以调和营卫,甘草调和诸药。全方辛开苦降,治痰治湿、治气治郁相结合,化痰醒湿舒气,痰热清则汗出正常,此证可解。丁教授认为,本方虽为治汗之剂,但其根本病机为痰热为患,当谨守病机,不可只知一症,故临证常用此方进行加减用于痰热内扰型心律失常的治疗。对于痰热扰心型心律失常兼有其它症状者需适当加减。若浊邪偏盛,面色秽浊,胸闷脘痞者,酌加薤白、瓜蒌、菖蒲等辛温苦泻之品以通窍;若伴阴虚阳亢,头晕头
9、痛者,可加钩藤、白芍、炒蒺藜、牡蛎等柔肝制阳;腹胀便秘,大便秘结者,可用大黄与槟榔相配辛散苦泄,通腑泻热;若阳亢化风,心悸易惊者可加龙骨、磁石、紫石英镇惊安神;瘀血较重,或痰热伏留不去者,常加用丹参、三七粉、川芎、水蛭等活血通络之品,亦可予少许藤类或软坚散结类药物,如夜交藤、青风藤、海藻、昆布等;兼有失眠多梦者,治疗贵在疏化,切不可予以酸枣仁、制首乌等养血养肝之品,常加柴胡,夏枯草与原方中枳实相合,一升一降,疏利气机。丁教授强调,汗为心之液,异常汗出常会诱发或加重心病,是病机的重要提示,也是心悸治愈的关键,因此对于心悸伴汗出者,治疗时应注重辨汗7。丁教授对额部汗出者,认为多湿郁火热,临证常加连
10、翘、藿香、茵陈等化湿透热之品,亦可稍佐风药以升阳开郁、透邪祛湿,常用防风、羌活、青风藤等,此时宁可透湿不及,不可清热太过,防热被冰伏,病必不解,若郁热不解,轻则常合升降散、栀子豉汤类,重则合防风通圣散等辛温解郁、苦寒清热之剂;若手足心出汗、夜间尤甚,醒则汗止多属邪热伤阴,常合生脉饮或当归六黄汤;对于反复汗出,久治难愈者,常加血府逐瘀汤理气活血、推陈出新;即使治疗期间,患者心悸症状消失,若汗出仍异常,也应继续治疗,以防病复。同时,丁教授指出,虽此类病人舌苔常表现为黄厚腻苔,但若是痰热闭结太甚,或误用寒凉、温热加重闭结,舌苔往往不多,甚望之无苔而津少,可斟用枇杷叶、陈皮、川楝子等清热化痰、舒展气机
11、之品使蕴热渐泄,显露黄腻真苔,故临证当四诊合参,慎之又慎。此外,丁教授率先将传统抗疟中药青蒿、常山用于心律失常的治疗8-9。其中青蒿清热之力尤佳,本草新编曰“其体既轻,而性兼补阴,少用转不得力”,故临床用量常至30g,获效颇佳;常山苦辛寒,功善除痰截疟,在临床中常与青蒿相配,常用剂量为6g。两药相配,可清热化痰,解毒宁心,恰与心律失常痰热扰心之病机相合。丁教授还指出,心悸症状常突发突止,正应风性动荡的特点,伤寒杂病论厥阴病篇曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热”,厥阴之上,风气治之,仲景以大剂乌梅酸敛熄风,故临证不可忽略酸性药的使用,酸性属木,处水火两端,无明显助热及助湿之弊,常用乌梅、
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