董筠辨治腹泻型肠易激综合征经验.pdf
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1、2023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 No.8肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)表现为腹痛、腹胀,伴排便习惯和频率的改变,是消化科常见的胃肠道疾病。其久病不愈、易复发的特点严重影响患者的生活和工作。IBS常好发于年轻人,且女性发病率高于男性1。随着饮食结构改变、社会环境、工作压力等影响,就诊人数呈逐年增加趋势。我国以腹泻型肠易激综合征(IBS-D)最为常见2。目前认为本病与胃肠道动力异常、内脏高敏、黏膜通透性增加、肠道免疫激活、肠道微生态紊乱等多种因素共同作用致肠-脑互动异常有关3。西医治疗以调整饮食结构、解痉止痛、调节肠道菌
2、群等为主,尚无特效药物,且复发率高。中医药治疗安全可靠,复发率低,在功能性胃肠疾病的诊治中有独到的优势及显著的疗效4。董筠教授,医学博士,硕士研究生导师,全国名老中医药专家学术经验第五批学术继承人,先后师从国医大师徐景藩、周仲瑛及中西医结合专家俞荣青教授,从事消化系疾病研究二十年余,辨治思路清晰,方药简洁,临床诊治IBS-D经验丰富。董筠教授认为本病总以脾虚肝郁为主,虚实寒热错杂相兼。治疗上强调疏肝郁,健脾胃,明辨虚实,调其寒热,结合外治,身心同调。笔者有幸跟师学习,获益良多,现将董筠教授辨治IBS-D临证经验总结如下。1病因病机IBS-D在中医学中可纳入“泄泻”“腹痛”范畴,其发生与感受外邪
3、、饮食不节、情志不调、体虚劳倦等因素相关。本病病位在肠,涉及肝、脾、肾等脏腑。针对IBS-D病机特点,各医家划分有脾胃虚弱、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热、寒热错杂、大肠湿热等不同证型5。董筠教授临床见IBS-D患者脾虚湿阻者有之,脾阳虚者有之,但尤以脾虚肝郁者最为常见。本病虚实寒热错杂相兼。病机多为肝气郁滞,横逆乘犯脾胃,失其和降。脾虚有寒,运化功能失司,而肠腑常夹有湿热,每遇饮食不节、情志变化、感受实邪反复发作。1.1脾胃功能失常是发病关键胃以和降为主,脾以升清为要。脾胃之气升降协调,纳运相合,共同完成饮食水谷的消化和精微物质的吸收转输。景岳全书 曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”6
4、感受外邪、饮食失节、情志不遂等多种因素损伤脾胃功能。胃腐熟水谷失司,脾运化精微失调,则水反为湿,谷反为滞,清浊不分,混杂而下。素问阴阳应象大论篇 云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生瞋胀。”7即脾弱不能升清,浊气不得下降,阻滞于中,精微物质下流,则见脘腹胀满、泄泻便溏等症。1.2肝郁脾虚为重要因素 素问 上古天真论篇 曰:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”7现代社会,人们生活节奏加快,面对源自生活、工作、学习的诸多压力,实难达到“恬淡虚无”“精神内守”的状态。慢性压力犹如身心健康的隐形杀手,临床上患者因紧张焦虑、忧思郁怒等情绪致病的比例正在逐步上升。中医认为肝疏泄功能正常,气机调
5、畅,气血调和,则心情舒畅;反之情志异常,易致脏腑精气功能的紊乱。素问 举痛论篇 云:“百病生于气也。”7当患者情绪受扰,气机逆乱,肝失条达之性,疏泄失司,横逆乘犯脾胃,脾胃受损,运化失职,则泄泻作矣。所谓“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽”8。1.3寒湿、湿热、食滞兼夹董筠教授认为本病常因患者体质、生活工作环境的不同,在肝郁脾虚的病机基础上,常易兼夹寒湿、湿热、食滞。脾喜燥恶湿,湿气内盛遏制脾阳,则水液失于运化,水湿下注则成泄泻。即“无湿不成泻”。外感寒凉或饮食生冷,则寒凉伤中。素问 举痛论篇 云:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”7寒性收引,凝滞筋脉则腹董筠辨治
6、腹泻型肠易激综合征经验张慈浩,董筠(南京中医药大学附属医院,江苏南京210029)摘要肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠病,往往与焦虑、抑郁及不良的生活习惯有密切的关系。董筠认为肝郁脾虚、寒热错杂是本病的基本病机,重视疏肝郁,强脾胃,明辨虚实寒热。临床上常以四君子汤、痛泻要方、香连丸、理中汤等加减化裁,博采众长,自拟肠复安汤一方,同时辅以中医特色外治,配合饮食、心理调摄,屡获佳效。关键词腹泻型肠易激综合征;泄泻;脾虚;肝郁;董筠;名医经验中图分类号R249.1文献标识码B文章编号1672-951X(2023)08-0202-03DOI:10.13862/43-1446/r.2023.08.04
7、1引用:张慈浩,董筠.董筠辨治腹泻型肠易激综合征经验J.中医药导报,2023,29(8):202-205.通信作者:董筠,E-mail:2022023 年8月第29卷第8期August.2023 Vol.29 No.8痛;寒迫气机,内遏脏气,脾阳受损则大便稀溏。湿邪郁滞肠腑,久可化热,湿热相合,或嗜食肥甘厚味,湿热内生,致使气机升降失常,纳化失司而成腹泻。素问 奇病论篇 亦云:“肥者令人内热,甘者令人中满。”素问 痹论篇 又言:“饮食自倍,肠胃乃伤。”7饮食失节最易损伤脾胃肠正常功能。1.4迁延反复,脾阳受损在肝郁脾虚的病理基础上,受饮食、情志、环境等影响,反复发作是本病的特征。太阴脾土,喜燥
8、恶湿,常需阳气温煦推动运作。寒湿阴邪久稽,亦或素体虚弱、久病,脾肾阳气受损,气血生化乏源,肾中精气又无以充养,固摄失司,则精微下泻;肾中阳气温养五脏,反之脾失温煦,运化失常,肝失濡养,疏泄失司,病情缠绵难愈。如 景岳全书 泄泻 所言:“今肾中阳气不足,则命门火衰阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”6董筠教授认为IBS-D之病机,单纯阴阳偏盛者少见,虚实相伴、寒热错杂者居多。实乃后天之本不固,又因情志不畅,肝气郁结,反复诱发,日久累及脾肾阳气,致使脾阳受损,虚寒内生;饮食厚味,酿生湿热,留滞肠腑,夹杂湿热之实,而成寒热错杂之候。2治则治法2.1健运脾胃脾胃乃后天之本,同居中焦,为气机升降之枢。李东
9、垣曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”9脾胃虚弱者,稍有饮食不慎即易作泻,食少胀满,易倦怠疲劳。湿浊蕴结,有碍脾之运化,湿注肠道,则大便溏泻,迁延反复。治疗上当健运脾胃,使其纳运正常,升清降浊,促中焦气机升降,但不可过用补益,以防壅滞,正所谓“治中焦如衡,非平不安”。脾虚盛者,以香砂六君子为基,重用党参、白术、茯苓等健脾之品;湿浊偏重者,方宗健脾化湿之参苓白术散、藿香正气散,药选藿香、佩兰、白豆蔻、法半夏等。2.2重视疏肝、情志调摄 血证论 载:“肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。”10肝为刚脏,体阴用阳,主升主动。肝之疏泄,促脾胃气机之升降,维持全身气机协调平衡。知医必辨 有言
10、:“人之五脏,惟肝易动而难静肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚至作泻。”11肝郁脾虚者,腹痛肠鸣即泻,每因焦虑紧张、情志不畅而诱发,常伴胸胁胀痛,矢气频多。治疗上补脾柔肝之痛泻要方素有盛名。防风一味大有深意,风药能助肝之升发,土得木疏则中焦之气升降有序而不壅滞。风性走散,其性升浮,助发散湿邪,即“诸风药皆是风能胜湿也。”9故董筠教授临床常借防风、升麻、葛根等药鼓舞清阳之气、发散湿邪以止泻。肝气郁结重者,可宗以柴胡疏肝散,取柴胡、炒枳壳等加强疏肝行气之力。疏肝亦是舒情志。形神一体、人与自然环境一体是中医的基本观点。IBS患者体质与焦虑、抑郁显著相关12,焦虑抑郁情绪是诱发IBS的重要因素13。无情
11、草木难治有情之病。本身因情绪所致之病,难以简单通过药物根治。治疗当重视情志调摄,加强健康宣教,减少患者因忧思郁怒等不良情绪诱发或加重本病。2.3明辨虚实,调其寒热脾胃阴阳不调者,升降失和,寒热格拒,中焦痞塞,湿邪内生。董筠教授临床常治以泻心汤类方,寒热并用,补泻同施,升降同行。寒湿偏重者,加广藿香、佩兰的同时佐以炮姜顾护脾阳,即所谓“太阴湿土得阳始运”8;肠腑湿热者,加黄连、木香等药,取自清热化湿之香连丸;肠腑湿热不显者,可选清热化湿药,并酌加乌梅等酸涩收敛之品以助止泻、恢复正气;饮食积滞者,宗以枳术丸、保和丸等,药常选焦楂曲、炒谷麦芽、法半夏、炒鸡内金、姜厚朴等;久泻者,寒多热少、虚多实少,
12、取真人养脏汤、乌梅丸以温肾补虚,涩肠止泻,药常选肉豆蔻、补骨脂,石榴皮、醋乌梅、金樱子、芡实、五味子等。此外,董筠教授还强调,临床对于虚实夹杂者,清热时不可过用苦寒,以免损伤脾阳;补虚不可纯用甘温,以免助湿。3统筹兼顾,特色鲜明3.1方药独创,药简效优董筠教授认为,临床上本病非单独偏向某一证型,受患者体质、情志、饮食、气候等诸多因素影响,也少见单一病机致病。故董筠教授认为本病多为肝郁脾虚、寒热错杂的重叠病机特点。经多年临床积累、疗效反馈,董筠教授总结出肠复安汤14一方。药物组成:党参12 g,炒白术10 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,防风6 g,陈皮6 g,黄连2 g,煨木香8 g,炮干姜4
13、 g,炒白芍15 g,制香附10 g。临证时董筠教授常以此为基础方进行加减化裁,灵活运用。本方取健脾益气之四君子汤。党参、白术健脾益气力强,配茯苓健脾渗湿,以助运化;炙甘草补益和中,能复脾胃升清降浊之用;黄连、木香相伍乃辛开苦降、寒热并用之香连丸,辛能发散行气,苦可降泄通下,清热化湿以除实邪,行肠胃气滞而止痛;少佐炮姜可制黄连寒凉之性,兼可顾护脾阳;防风辛散疏肝郁,舒脾气;陈皮理气燥湿;白芍缓急柔肝;伍以防风散收同用,升清止泻;合白术即为抑土扶木之痛泻要方。气病之总司香附,疏理肝气而止痛,为肝气郁结所首选。全方补泻兼施、寒热共投、升降相合、敛散相因、阴阳相济,共奏健脾疏肝、安肠止泻之效。临床验
14、之可显著改善IBS-D患者症状积分,提高临床综合疗效14。3.2辨证为基,辅以外治在内治基础上,董筠教授提倡对证施以不同中医特色疗法辅助治疗,巩固疗效。(1)耳穴压贴疗法可提高IBS-D患者的临床疗效,降低患者的SDS及SAS评分,缓解抑郁、焦虑情绪15,适于肝郁明显且常受情绪诱发者。(2)脾阳虚、脾虚湿盛,尤腹部冷痛者可施用中药封包热敷。其操作简单、显效快速,易于被患者接受。(3)艾灸疗法可用于脾虚湿阻、脾肾阳虚者,其温经散寒、温补脾肾之力可显著改善IBS-D患者腹泻症状。(4)中药足浴适于阳气偏虚,畏寒肢冷者。临床观察此法患者接纳度高,常反馈其温通经络、舒缓情绪、改善睡眠效果较好。此外,董
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