2015-04-11宋柏杉:中医临床思维.ppt
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1、中医急症临床思辨中医急症临床思辨LOGO 对于浩瀚的宇宙,我们每个人的认识是不同的;面对纷对于浩瀚的宇宙,我们每个人的认识是不同的;面对纷纷复杂的疾病,我们每个医者都是渺小的,所以,我们对纷复杂的疾病,我们每个医者都是渺小的,所以,我们对待待伤寒论伤寒论这部医学巨著要有敬畏之心,对待变化多端这部医学巨著要有敬畏之心,对待变化多端的疾病要有敬畏之心,面对广大患者能把身体健康交给我的疾病要有敬畏之心,面对广大患者能把身体健康交给我们,能够把生命交给我们的人要有敬畏之心,面对给予我们,能够把生命交给我们的人要有敬畏之心,面对给予我们知识,传道授业的师长要有敬畏之心。们知识,传道授业的师长要有敬畏之心
2、。对于世界我们知之甚少,对于通灵的人体,我们知之甚对于世界我们知之甚少,对于通灵的人体,我们知之甚少,至于药物在人体内发生复杂的变化我们知之甚少,对少,至于药物在人体内发生复杂的变化我们知之甚少,对于伤寒论这部巨著,我们的认识只是皮毛,对于古人的读于伤寒论这部巨著,我们的认识只是皮毛,对于古人的读书方式、思维方式我们几乎一无所知。不要因为用了其中书方式、思维方式我们几乎一无所知。不要因为用了其中的某个方子治疗好了和原文描述不一样的疾病,就轻易下的某个方子治疗好了和原文描述不一样的疾病,就轻易下结论否定原文的真实性。有的人用麻黄汤治好了一个便秘结论否定原文的真实性。有的人用麻黄汤治好了一个便秘L
3、OGO的患者,就大肆宣讲麻黄汤主表是错误的,应该主里,我的患者,就大肆宣讲麻黄汤主表是错误的,应该主里,我个人认为这种思维方式是不严谨的,如果我们建立了真正个人认为这种思维方式是不严谨的,如果我们建立了真正的中医思维,一个病本来就有很多种治疗方法,可以起到的中医思维,一个病本来就有很多种治疗方法,可以起到异曲同工之妙,肺与大肠相表里,开宣肺气起到了提壶揭异曲同工之妙,肺与大肠相表里,开宣肺气起到了提壶揭盖的作用,可以通达大便,从而治疗便秘,同样,直下阳盖的作用,可以通达大便,从而治疗便秘,同样,直下阳明府实也能治疗便秘。其实临床更多的时候治疗大便秘结明府实也能治疗便秘。其实临床更多的时候治疗大
4、便秘结的疾病用的是温通法或者寒热错杂法,这不是今天讲的主的疾病用的是温通法或者寒热错杂法,这不是今天讲的主题,在这里不再赘述。每个人的先天素质是不一样的,每题,在这里不再赘述。每个人的先天素质是不一样的,每个人所拥有的知识层面是不一样的,每个人的古文化基础个人所拥有的知识层面是不一样的,每个人的古文化基础是不同的,这就导致每个人对是不同的,这就导致每个人对伤寒论伤寒论这部巨著的认识这部巨著的认识千差万别,这本无可厚非,这就好像我经常举的一个例子,千差万别,这本无可厚非,这就好像我经常举的一个例子,眼前有座青山,如果你具有画家的知识,你看到了就一定眼前有座青山,如果你具有画家的知识,你看到了就一
5、定想作画;如果是诗人看到了就一定想吟诗;如果是地质学想作画;如果是诗人看到了就一定想吟诗;如果是地质学家看到了他一定会想到这山里面有没有矿藏;家看到了他一定会想到这山里面有没有矿藏;LOGO如果是李时珍看到了呢?他一定会想这里面有没有什么药如果是李时珍看到了呢?他一定会想这里面有没有什么药材。如果是考古学家看到了这么美妙的风水,他一定要看材。如果是考古学家看到了这么美妙的风水,他一定要看看有没有什么古墓,抽出空来好来盗墓看有没有什么古墓,抽出空来好来盗墓当然了考古学当然了考古学家盗墓叫发掘。家盗墓叫发掘。随着时间的推移,我们对问题的认识是逐步提高的,有随着时间的推移,我们对问题的认识是逐步提高
6、的,有时候对以前曾经治过的疾病很是懊悔。古人对年龄的描述时候对以前曾经治过的疾病很是懊悔。古人对年龄的描述是这样的:十岁幼学,二十弱冠,三十而立,四十不惑,是这样的:十岁幼学,二十弱冠,三十而立,四十不惑,五十知天命,六十花甲,七十古稀,八十耄耋,九十鮐背,五十知天命,六十花甲,七十古稀,八十耄耋,九十鮐背,一百岁期颐,一百零八岁茶寿。这是对男子的称呼。有的一百岁期颐,一百零八岁茶寿。这是对男子的称呼。有的人说古代重男轻女,其实不是这样的,古时对女人的叫法人说古代重男轻女,其实不是这样的,古时对女人的叫法更加漂亮:女子十二岁叫金钗,十三岁叫豆蔻,十五岁叫更加漂亮:女子十二岁叫金钗,十三岁叫豆蔻
7、,十五岁叫及笄,十六岁叫碧玉,二十岁叫桃李,二十一岁叫花信。及笄,十六岁叫碧玉,二十岁叫桃李,二十一岁叫花信。学医也是一样,随着年龄的增长,对待曾经沾沾自喜的学医也是一样,随着年龄的增长,对待曾经沾沾自喜的病例倍感不安,也曾懊恼自己走过的弯路,直到干了二十病例倍感不安,也曾懊恼自己走过的弯路,直到干了二十LOGO二十多年后,二十多年后,“宠辱不惊,闲看庭前花开花落;去留无意宠辱不惊,闲看庭前花开花落;去留无意漫随天外云卷云舒漫随天外云卷云舒”。对待患者的褒奖和埋怨也能以平常。对待患者的褒奖和埋怨也能以平常心对待。有的同学问我,师兄你治病好给我一个治疗胆结心对待。有的同学问我,师兄你治病好给我一
8、个治疗胆结石的方子吧。这个问题问得我哭笑不得,一看就是没有中石的方子吧。这个问题问得我哭笑不得,一看就是没有中医思维的人,可以这样说,大柴胡汤可以治疗结石,小陷医思维的人,可以这样说,大柴胡汤可以治疗结石,小陷胸汤可以治疗结石,栀子豉汤也可以,麻黄汤、桂枝汤、胸汤可以治疗结石,栀子豉汤也可以,麻黄汤、桂枝汤、大黄附子细辛汤等等均可以治疗,不要给我一个西医的病大黄附子细辛汤等等均可以治疗,不要给我一个西医的病名就叫我给你开中药的处方,这种思维方式大错特错!更名就叫我给你开中药的处方,这种思维方式大错特错!更主要的是,更要注意患者的体质、体貌、年龄、性别等等主要的是,更要注意患者的体质、体貌、年龄
9、、性别等等综合因素,这样才能开出中医的处方。综合因素,这样才能开出中医的处方。下面我们举几个例子来阐述一下如何建立中医思维。下面我们举几个例子来阐述一下如何建立中医思维。LOGO我个人认为:不管慢性病还是急性病,只我个人认为:不管慢性病还是急性病,只要辨证准确,用药精当,中药一样可以起要辨证准确,用药精当,中药一样可以起效迅速,在这一点上,我赞同河北中医学效迅速,在这一点上,我赞同河北中医学院刘保和教授的一句口头禅院刘保和教授的一句口头禅“中药效与不中药效与不效,三两剂之间效,三两剂之间”,我在临床上有不少病我在临床上有不少病人都是当日甚至只服下一二次药即可见效人都是当日甚至只服下一二次药即可
10、见效的。本人临床确实体会到只要辨证准确,的。本人临床确实体会到只要辨证准确,效如桴鼓,绝非虚言。下面,我举几个病效如桴鼓,绝非虚言。下面,我举几个病例:例:LOGO1.1.中药对症治腹泻,立杆见影有奇效中药对症治腹泻,立杆见影有奇效 缪某,男,缪某,男,5454岁,承德本地人,岁,承德本地人,发烧发烧38.638.6,腹痛、腹泻,腹痛、腹泻4 4天,天,一昼夜一昼夜2020余次,泄下如清水,余次,泄下如清水,当时西医输液,抗生素每天两当时西医输液,抗生素每天两次,患者自述:次,患者自述:“输一瓶拉一输一瓶拉一瓶瓶”,口服退烧药、打退烧针,口服退烧药、打退烧针,体温只能暂降两个小时,体温只能暂降
11、两个小时,1212点点多我出诊查舌淡暗、苔薄白,多我出诊查舌淡暗、苔薄白,脉沉细稍数,建议患者停止输脉沉细稍数,建议患者停止输液改服中药,当时我只开了液改服中药,当时我只开了:干姜干姜10g10g,附子,附子10g 10g 水煎服一剂水煎服一剂LOGO1.1.中药对症治腹泻,立杆见影有奇效中药对症治腹泻,立杆见影有奇效 下午下午2 2点的时候给我打电话说不泻了,但是还发烧,点的时候给我打电话说不泻了,但是还发烧,汗出,怕冷,能不能再开个方子把烧退了,于是我又开了汗出,怕冷,能不能再开个方子把烧退了,于是我又开了桂枝汤(原方),桂枝汤(原方),桂枝桂枝15g15g、芍药、芍药15g15g、生姜、
12、生姜3 3片、大枣片、大枣4 4枚枚 一付水煎服一付水煎服 第二天上午第二天上午1111点缪某给我打电话,告诉我喝完以后出点缪某给我打电话,告诉我喝完以后出了点汗,烧就退了。了点汗,烧就退了。LOGO1.1.中药对症治腹泻,立杆见影有奇效中药对症治腹泻,立杆见影有奇效第二诊是太阳表虚证,故用桂枝汤以解其表,第二诊是太阳表虚证,故用桂枝汤以解其表,在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。第一诊证属太阳太阴同病,表里同病按说要先救其表,后救其里,第一诊证属太阳太阴同病,表里同病按说要先救其表,后救其里,具体到临床上究竟是先救表还是
13、先救里呢?这个患者腹泻比较急,具体到临床上究竟是先救表还是先救里呢?这个患者腹泻比较急,急则治标,用四逆辈。急则治标,用四逆辈。内经内经曰:曰:“小大不利治其标,小大利治其本小大不利治其标,小大利治其本”。这个利包括泻或。这个利包括泻或者不泻。者不泻。伤寒论伤寒论9191条:条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。宜桂枝汤。”故而先用四逆汤温里止泻,为了取效速捷,故减去甘草故而先用四逆汤温里止泻,为了取效速捷,故减去
14、甘草,取消甘草甘缓之性。也可以理解为干姜附子汤。,取消甘草甘缓之性。也可以理解为干姜附子汤。LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸 伤寒论的写法,有的是详于前略于后,有的是略于伤寒论的写法,有的是详于前略于后,有的是略于前详于后,我个人认为读前详于后,我个人认为读伤寒论伤寒论一定要前后互参,提一定要前后互参,提纲里的内容含盖了子纲里条文的内容,子纲的内容一定具纲里的内容含盖了子纲里条文的内容,子纲的内容一定具有提纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。有提纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。对于厥阴病来说,提纲比较详细,至于厥阴病第一对于厥阴病来说,提纲比较详细,至于厥阴病第一大方乌
15、梅丸却只有了了数句:大方乌梅丸却只有了了数句:“蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。又主久利。”LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸乌梅丸能治的病乌梅丸能治的病蛔虫上扰,蛔虫上扰,如胆道蛔虫症如胆道蛔虫症厥,厥,四肢寒冷性疾病四肢寒冷性疾病下利下利LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸提纲是提纲是:“厥阴之
16、为病,消渴,厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。蛔,下之利不止。”LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸 首先由首先由“消渴消渴”的消字我们能想到什么?消化,消烁,的消字我们能想到什么?消化,消烁,消耗,可见再加渴,水干曰渴,临床多见口干、舌干,这消耗,可见再加渴,水干曰渴,临床多见口干、舌干,这时患者口干、消耗是多么的严重,可见痛苦不可名状,所时患者口干、消耗是多么的严重,可见痛苦不可名状,所以乌梅丸应该可以治疗口渴性疾病,比如糖尿病或者其它以乌梅丸应该可以治疗口渴性疾病,比如糖尿病或者其它一些慢性消耗性
17、疾病引起津液耗损而出现的口干口渴类症一些慢性消耗性疾病引起津液耗损而出现的口干口渴类症状。状。再如再如“气上撞心气上撞心”,这个心字如果大家理解为心脏,这个心字如果大家理解为心脏,我认为就大错特错。心指人体的中心部位,有可能是从会我认为就大错特错。心指人体的中心部位,有可能是从会阴部到头顶,除去四肢都是人体的中心部位。先谈阴部到头顶,除去四肢都是人体的中心部位。先谈“气上气上撞撞”,气上撞头,会不会头疼?会不会头晕?会不会头胀,气上撞头,会不会头疼?会不会头晕?会不会头胀?气上撞肺会不会咳嗽?会不会喘?气上撞肝胆会不会肝?气上撞肺会不会咳嗽?会不会喘?气上撞肝胆会不会肝胆痛?气上撞心会不会心痛
18、?会不会心慌?气上撞胃会不胆痛?气上撞心会不会心痛?会不会心慌?气上撞胃会不会呕吐?会不会呃逆?气撞大肠会不会腹泻?会呕吐?会不会呃逆?气撞大肠会不会腹泻?LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸 “心中疼热心中疼热”,心中疼本来就很难受,可不可以理解为心心中疼本来就很难受,可不可以理解为心绞痛,心梗,胆囊痛,胃痛,包括胰腺炎的痛,结石的痛绞痛,心梗,胆囊痛,胃痛,包括胰腺炎的痛,结石的痛诸如此类。心中热,烧心、反酸、心中懊恼。诸如此类。心中热,烧心、反酸、心中懊恼。“饥而不欲食饥而不欲食”类似现在什么病?可不可以治疗现在更年类似现在什么病?可不可以治疗现在更年期综合征?抑郁症?好
19、多更年期女性或者抑郁症的患者自期综合征?抑郁症?好多更年期女性或者抑郁症的患者自己感觉饿了坐到饭桌上又吃不下去,唉声叹气或食之无味,己感觉饿了坐到饭桌上又吃不下去,唉声叹气或食之无味,用乌梅丸效果很好。用乌梅丸效果很好。“下之利不止下之利不止”有人说有人说乌梅丸症还有下法?临床这种病例用乌梅丸症还有下法?临床这种病例用下下 法的很多。有人认为是实热扰心,还有认为是热结旁流法的很多。有人认为是实热扰心,还有认为是热结旁流的承气症,误用了下法。的承气症,误用了下法。LOGO2.2.被遗忘误解的乌梅丸被遗忘误解的乌梅丸下面我们归结一下乌梅丸所能够治疗的病证,下面我们归结一下乌梅丸所能够治疗的病证,蛔
20、虫上扰症蛔虫上扰症久利不止,消化道溃疡久利不止,消化道溃疡四肢厥冷症四肢厥冷症糖尿病糖尿病头晕、头痛头晕、头痛 肝胆痛,胆囊炎,胆囊息肉,胆石症肝胆痛,胆囊炎,胆囊息肉,胆石症 呕吐、呃逆、反酸、烧心呕吐、呃逆、反酸、烧心厌食症厌食症 咳嗽、喘证咳嗽、喘证 真心痛、心慌、心悸真心痛、心慌、心悸 郁证、更年期综合症、神经官能症郁证、更年期综合症、神经官能症小儿功能性腹痛小儿功能性腹痛 LOGO乌梅丸病例乌梅丸病例一例:于某,女,一例:于某,女,6 6岁,双岁,双塔山塔山患儿烦躁爱发脾气,面色患儿烦躁爱发脾气,面色偏黄,偏黄,“多动症多动症”,反复,反复出现有绕脐痛,儿科医生出现有绕脐痛,儿科医生
21、用驱虫药不管用,这时就用驱虫药不管用,这时就用乌梅丸,一剂起效,三用乌梅丸,一剂起效,三剂痊愈。剂痊愈。LOGO乌梅丸病例乌梅丸病例二例:张某,女,二例:张某,女,4545岁,双塔山人岁,双塔山人20142014年年7 7月月2 2日就诊日就诊面色黑,头痛十八年,于当地各大面色黑,头痛十八年,于当地各大医院门诊多方求治,针灸服药无数医院门诊多方求治,针灸服药无数均不起效,就诊时表情淡漠,每到均不起效,就诊时表情淡漠,每到夜间三点呕吐,口干渴,大小便正夜间三点呕吐,口干渴,大小便正常,舌淡暗苔干,脉沉细。常,舌淡暗苔干,脉沉细。处方如下:处方如下:乌梅乌梅24g24g,细辛,细辛10g10g,桂
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