深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).ppt
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1、(第(第3版)版)*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组中华普通外科杂志2017年第32卷第9期2021/3/29 星期一星期一1*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2021/3/29 星期一星期一2中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*1、指南制定的背景 深静脉血栓深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),两者合称为
2、静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。DVT 常导致PE 和血栓后(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT 诊治水平,指导各级医院的DVT 诊治工作,特制订本指南。2021/3/29 星期一星期一3中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2021/3/29 星期一星期一4中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*2、病因和危险因素 DVT
3、的主要原因的主要原因 是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括危险因素包括l原发性因素l继发性因素(表1)。2021/3/29 星期一星期一5中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组原发性因素原发性因素(表1)l抗凝血酶缺乏 l蛋白C缺乏l先天性异常纤维蛋白原血症 l因子Lei den 突变(活化蛋白C抵抗)l高同型半胱氨酸血症 l纤溶酶原缺乏l抗心磷脂抗体阳性异常 l纤溶酶原血症l纤溶酶原激活物抑制剂过多 l蛋白S 缺乏l凝血酶原20210A基因变异 l因子缺乏l 因子增高202
4、1/3/29 星期一星期一6中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组继发性因素l髂静脉压迫综合征 l血小板异常l损伤、骨折 l手术与制动l脑卒中、瘫痪或长期卧床 l长期使用雌激素l高龄 l 恶性肿瘤l中心静脉插管 l 肥胖l下肢静脉功能不全 l 心、肺功能不全 (表1)l吸烟 l长时间乘坐交通工具l妊娠、产后 l 口服避孕药l克罗恩病 l狼疮抗凝物l肾病综合征 l 人工血管或血管腔内移植物l血液高凝(红细胞增多症,巨球蛋白血症,骨髓增生异常综合征)l 静脉血栓栓塞症病史l 重症感染2021/3/29 星期一星期一7中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管
5、外科学组*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2021/3/29 星期一星期一8中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*3、临床表现 DVT 主要表现主要表现 为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1 2 周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans 征和 Neuhof 征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans 征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。2021/3/29 星期一星
6、期一9中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组 严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿股青肿是下肢DVT 最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;2021/3/29 星期一星期一10中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组 临床表现临床表现 为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽
7、。静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE 的临床表现。DVT 慢性期可发生PTS。2021/3/29 星期一星期一11中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组主要症状主要症状 是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%50%。2021/3/29 星期一星期一12中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2021/3/29 星期一星期一
8、13中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*4、诊断 DVT 不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。2021/3/29 星期一星期一14中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*4.1 辅助检查血浆D-二聚体测定多普勒超声检查螺旋CT 静脉成像 MRI 静脉成像静脉造影2021/3/29 星期一星期一15中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*4.1 辅助检查血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT 的灵敏度较高(99%),500 g/L(EL
9、ISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。2021/3/29 星期一星期一16中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组多普勒超声检查多普勒超声检查 灵敏度、准确性均较高,是DVT 诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。2021/3/29 星期一星期一17中华医学会外科学分会血管外科学组中
10、华医学会外科学分会血管外科学组螺旋螺旋CT 静脉成像静脉成像 准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。MRI 静脉成像静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影静脉造影 准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。2021/3/29 星期一星期一18中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*4.2 临床可能性评估和诊断流程参考Wells 临床评分(表2)。DVT 诊断流程见(图1)。2021/3/29 星期一星期一19中华医学会外科学分会血管
11、外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*下肢深静脉血栓形成(DVT诊断的临床特征评分*肿瘤 1*瘫痪或近期下肢石膏固定 1*近期卧床 3 天或近4 周内大手术 1*沿深静脉走行的局部压痛 1*全下肢水肿 1*与健侧相比,小腿周径增大 3 cm 1*DVT病史 1*凹陷性水肿(症状侧下肢)1*浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1*与下肢DVT相近或类似的诊断-2注:总分为各项之和。临床可能性评价:0 为低度;1 2 分为中度;3 分为高度;若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准参考Wells 临床评分(表2)2021/3/29 星期一星期一20中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血
12、管外科学组*深静脉血栓形成诊断流程DVT 诊断流程见图12021/3/29 星期一星期一21中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*深静脉血栓形成的诊断和治疗指南1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2021/3/29 星期一星期一22中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*5、治疗*5.1 早期治疗*5.2 长期治疗2021/3/29 星期一星期一23中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*5、治疗*5.1 早期治疗早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征
13、2021/3/29 星期一星期一24中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*5.1早期治疗5.1.1 抗凝抗凝 抗凝是DVT 的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 发生率。药物包括药物包括普通肝素、普通肝素、低分子肝素、低分子肝素、维生素维生素K 拮抗剂、拮抗剂、直接直接 a 因子抑制剂、因子抑制剂、a 因子抑制剂等。因子抑制剂等。2021/3/29 星期一星期一25中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*(1)普通肝素普通肝素:治疗剂量个体差异
14、较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80 100U/kg 静脉推注,之后以l0 20U/(kgh)静脉泵入,以后每4 6 小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5 2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininduced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3 6 天应复查血小板计数;HIT 诊断一旦成立,应停用普通肝素。2021/3/29 星期一星期一26中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组(2)低分子肝素:)低分子肝素:出血性不良反应少,HIT 发生率低于
15、普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100U/kg,每12 小时1 次,皮下注射,肾功能不全者慎用。2021/3/29 星期一星期一27中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组(3)直接直接 a 因子抑制剂(如阿加曲班)因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在HIT 风险的患者更适合使用。主要适于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。()间接间接 a 因子抑制剂(如磺达肝癸钠):第三因子抑制剂(如磺达肝癸钠):第三版指南已删除版指南已删除 治疗剂量个体差异小,每日1 次,
16、无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2021/3/29 星期一星期一28中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组*(4)维生素)维生素K 拮抗剂(如华法林)拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5 6.0mg/d,2 3天后开始测定INR,当INR 稳定在2.0 3.0 并持续24 小时后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。2021/3/29 星期一星期一29中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科
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