恶性室性心律失常的危险分层与治疗评价ppt课件.ppt
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1、恶性室性心律失常危险分层恶性室性心律失常危险分层与治疗评价与治疗评价南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心江苏心血管病临床医学中心 曹克将曹克将 恶性室性心律失常的定义恶性室性心律失常的定义室性心律失常反复和持续发作,发作时常伴有严室性心律失常反复和持续发作,发作时常伴有严室性心律失常反复和持续发作,发作时常伴有严室性心律失常反复和持续发作,发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命者可危及患者的生命者可
2、危及患者的生命者可危及患者的生命心脏猝死心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏猝死心脏猝死(SCD)的发病率的发病率全球全球全球全球:9,000,000/9,000,000/年;平均生还率小于年;平均生还率小于年;平均生还率小于年;平均生还率小于1 1西欧:西欧:西欧:西欧:30300,000/0,000/年年年年;平均生还率;平均生还率;平均生还率;平均生还率2-3%2-3%美国:美国:美国:美国:250,000-350,000/250,000-350,000/年年年年中国:心血管疾病致死
3、中国:心血管疾病致死中国:心血管疾病致死中国:心血管疾病致死1,500,000/1,500,000/年年年年心脏猝死是美国主要致死病症之一心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死Source:Statistical Abstract of the U.S.1998,Hoovers Business Press,118th Edition 心脏猝死心脏猝死(SCD)20052005年年年年8 8月月月月18 18 日日日日,46,46岁的岁的岁的岁的著名表演
4、艺术家高秀著名表演艺术家高秀著名表演艺术家高秀著名表演艺术家高秀敏敏敏敏在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞20062006年年年年1212月月月月2020日日日日,著名相声演员马季著名相声演员马季著名相声演员马季著名相声演员马季因心脏骤因心脏骤因心脏骤因心脏骤停猝死家中停猝死家中停猝死家中停猝死家中,享年享年享年享年7272岁岁岁岁20072007年年年年6 6月月月月2323日日日日,著名相声演员侯耀文著名相声演员侯耀文著名相声演员侯耀文著名相声演员侯耀文突法心突法心突法心突
5、法心脏病造成心源性猝死脏病造成心源性猝死脏病造成心源性猝死脏病造成心源性猝死,享年享年享年享年5959岁岁岁岁机场预防猝死的措施机场预防猝死的措施美国洛衫矶机场近美国洛衫矶机场近美国洛衫矶机场近美国洛衫矶机场近3030台体外除颤器台体外除颤器台体外除颤器台体外除颤器首都机场配备首都机场配备首都机场配备首都机场配备1212台体外除颤器台体外除颤器台体外除颤器台体外除颤器 2007.10.262007.10.26继发于于III AV-B的的Tdp(尖端扭(尖端扭转型室速)型室速)电生理诱发的多形性室性心动过速电生理诱发的多形性室性心动过速PrimaryVF8%心脏猝死分类心脏猝死分类Adapted
6、 from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%1020304050607080901000123456789%成功成功成功成功*非线性非线性非线性非线性 Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间复苏成功机会与时间心脏猝死危险因素心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件
7、发生过心脏猝死事件发生过心脏猝死事件发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速发生过室性心动过速发生过室性心动过速发生过室性心动过速 (VT)(VT)心肌梗塞后的患者心肌梗塞后的患者心肌梗塞后的患者心肌梗塞后的患者 (MI)(MI)冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病 (CAD)(CAD)心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病 (HCM)(HCM)LQTLQT和和和和BrugadaBrugada综合症综合症综合症综合症Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine,5
8、th ed,Vol 1.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:ch 24.Fogoros RN.Practical Cardiac Diagnosis:Electrophysiologic Testing,2nd ed.Blackwell Science,pp 172.The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.Myerburg RJ.Ann Intern Med.1993;119:1187-1197.Demirovic J.Progr Cardiovasc Dis.1994;37:39-48.Fri
9、edlander Y.Circulation.1998;97:155-160.心脏猝死幸存者心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内,一年内,一年内,一年内,30-50%30-50%的心脏猝死幸存者仍将发生的心脏猝死幸存者仍将发生的心脏猝死幸存者仍将发生的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件心脏猝死事件心脏猝死事件心脏猝死事件心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相
10、关CRT与恶性室性心律失常与恶性室性心律失常CRTCRT诱发恶性室性心律失常近来有报道诱发恶性室性心律失常近来有报道诱发恶性室性心律失常近来有报道诱发恶性室性心律失常近来有报道:研究表明,心外膜或心内研究表明,心外膜或心内研究表明,心外膜或心内研究表明,心外膜或心内、外膜同步刺激可引起外膜同步刺激可引起外膜同步刺激可引起外膜同步刺激可引起心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓,这为折心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓,这为折心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓,这为折心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓,这为折返性心律失常的发生提供了返性心律失常的发生提供了返性心律失常的发生提供了返性心律失常的发生提
11、供了“基质基质基质基质”心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与复极顺序复极顺序复极顺序复极顺序 Mykytsey A,et al.J C E 2005,16:655-658Mykytsey A,et al.J C E 2005,16:655-658恶性室性心律失常的危险分层恶性室性心律失常的危险分层左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数晚电位晚电位晚电位晚电位T T波电交替波电交替波电交替波电交替心率变异心率变异心率变异心率变异QTQT离散度离散度离散度离
12、散度压力反射敏感性压力反射敏感性压力反射敏感性压力反射敏感性猝死家族史猝死家族史猝死家族史猝死家族史猝死幸存者猝死幸存者猝死幸存者猝死幸存者LQTLQT伴晕厥者伴晕厥者伴晕厥者伴晕厥者典型典型典型典型BrugadaBrugada伴晕厥者伴晕厥者伴晕厥者伴晕厥者恶性室性心律失常的危险分层恶性室性心律失常的危险分层心梗后的心梗后的心梗后的心梗后的3-53-5年内每年猝死率大约年内每年猝死率大约年内每年猝死率大约年内每年猝死率大约5%5%猝死风险与左室功能不全程度有关,如猝死风险与左室功能不全程度有关,如猝死风险与左室功能不全程度有关,如猝死风险与左室功能不全程度有关,如LVEFLVEF 40%40
13、%,则可预测其长期预后很差,则可预测其长期预后很差,则可预测其长期预后很差,则可预测其长期预后很差冠心病室早与冠心病室早与冠心病室早与冠心病室早与nsVTnsVT:频发室早与频发室早与频发室早与频发室早与nsVTnsVT是猝死的独立预测因素是猝死的独立预测因素是猝死的独立预测因素是猝死的独立预测因素 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC 19991999恶性室性心律失常的危险分层恶性室性心律失常的危险分
14、层左室功能不全程度:左室功能不全程度:左室功能不全程度:左室功能不全程度:LVEF40%-LVEF40%-预后差预后差预后差预后差频繁、多源性室早频繁、多源性室早频繁、多源性室早频繁、多源性室早-SCD-SCD独立的危险因素独立的危险因素独立的危险因素独立的危险因素(心梗心梗心梗心梗后后后后80%80%患者有室早患者有室早患者有室早患者有室早/24h)/24h)非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速-SCD-SCD独立的危险因素,尤其在独立的危险因素,尤其在独立的危险因素,尤其在独立的危险因素,尤其在有左心功能不全的患者,其预后更差有左心功能不全的患者,其预后更差有左心功能不全的患者
15、,其预后更差有左心功能不全的患者,其预后更差 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC 19991999恶性室性心律失常的危险分层恶性室性心律失常的危险分层晚电位晚电位预测室性心律失常的危险分层预测室性心律失常的危险分层 晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预
16、测值为为为为 9090,阳性预测值仅为阳性预测值仅为阳性预测值仅为阳性预测值仅为1616-31-31如果如果如果如果LVEF40%LVEF40%、晚电位阳性、晚电位阳性、晚电位阳性、晚电位阳性、Holter Holter 显示有室早和非显示有室早和非显示有室早和非显示有室早和非持续性室速,则室性心律失常发生率高持续性室速,则室性心律失常发生率高持续性室速,则室性心律失常发生率高持续性室速,则室性心律失常发生率高 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC Welch PJ,et al.Management of ventr
17、icular arrhythmias.JACC 19991999HCM室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层Risk factor sensitivity specificity PAA Risk factor sensitivity specificity PAA NPANPABlood pressure 75 66 15 Blood pressure 75 66 15 9797NSVT 69 80 22 NSVT 69 80 22 9797Inducible VT/VF 82 68 17 Inducible VT/VF 82 68 17 9898Syncope:overall 29
18、83 25 Syncope:overall 29 83 25 8686 45 yrs 42 82 29 45 yrs 42 82 29 8989FHSD 42 79 28 FHSD 42 79 28 8888PPA:positive predictive accuracy,FHSD:family history of sudden PPA:positive predictive accuracy,FHSD:family history of sudden deathdeathNPA:negative predictive accuracyNPA:negative predictive accu
19、racy恶性室性心律失常的治疗措施恶性室性心律失常的治疗措施vv抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗vv电复律和电除颤电复律和电除颤电复律和电除颤电复律和电除颤vv心律复律除颤器心律复律除颤器心律复律除颤器心律复律除颤器(ICDICD)vv射频导管消融射频导管消融射频导管消融射频导管消融vv外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗vv基因治疗基因治疗基因治疗基因治疗?抗恶性室性心律失常的药物选择抗恶性室性心律失常的药物选择根据不同的病因和心功能状态选择:根据不同的病因和心功能状态选择:根据不同的病因和心功能状态选择:根据不同的病因和心功能状态选择:缺
20、血性心脏病:缺血性心脏病:缺血性心脏病:缺血性心脏病:Amiodarone,Lidocaine,Amiodarone,Lidocaine,-Blocker-Blocker非缺血性心脏病:非缺血性心脏病:非缺血性心脏病:非缺血性心脏病:Amiodarone,Lidocaine,Sotalol,Amiodarone,Lidocaine,Sotalol,Propafenonr Propafenonr合并心功能不全:合并心功能不全:合并心功能不全:合并心功能不全:Amiodarone,Lidocaine,Amiodarone,Lidocaine,-Blocker-Blocker抗心律失常药物的联合应用
21、抗心律失常药物的联合应用单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时,联单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时,联单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时,联单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时,联合应用可增加疗效,减少副作用。联合应用的原则:合应用可增加疗效,减少副作用。联合应用的原则:合应用可增加疗效,减少副作用。联合应用的原则:合应用可增加疗效,减少副作用。联合应用的原则:非同类药物的联合非同类药物的联合非同类药物的联合非同类药物的联合作用机制不同的药物联合作用机制不同的药物联合作用机制不同的药物联合作用机制不同的药物联合低剂量药物的联合低剂量药物的联合低剂量药物的联合低剂量药物的联合
22、抗心律失常药物治疗中注意的问题抗心律失常药物治疗中注意的问题某些药物的负性肌力作用某些药物的负性肌力作用某些药物的负性肌力作用某些药物的负性肌力作用 受体阻滞剂,钙拮抗剂等受体阻滞剂,钙拮抗剂等受体阻滞剂,钙拮抗剂等受体阻滞剂,钙拮抗剂等致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用 原有的心律失常加重;出现新的心律失原有的心律失常加重;出现新的心律失原有的心律失常加重;出现新的心律失原有的心律失常加重;出现新的心律失常(扭转性室速);严重心动过缓(窦房结和房室结功常(扭转性室速);严重心动过缓(窦房结和房室结功常(扭转性室速);严重心动过缓(窦房结和房室结功常(扭转性室速);严重心
23、动过缓(窦房结和房室结功能抑制)能抑制)能抑制)能抑制)其他副作用其他副作用其他副作用其他副作用 如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响膜的影响膜的影响膜的影响抗心律失常药物致心律失常作用的治疗抗心律失常药物致心律失常作用的治疗确定毒性作用和停药确定毒性作用和停药确定毒性作用和停药确定毒性作用和停药防止新的心律失常防止新的心律失常防止新的心律失常防止新的心律失常(利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因)复律和除颤复律和除颤复律和除颤复律和除颤(血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液
24、动力学不稳定血液动力学不稳定)临时起搏临时起搏临时起搏临时起搏(心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓)镁制剂镁制剂镁制剂镁制剂(奎尼丁中毒奎尼丁中毒奎尼丁中毒奎尼丁中毒)阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂(氟卡尼、恩卡尼氟卡尼、恩卡尼氟卡尼、恩卡尼氟卡尼、恩卡尼)苯妥因苯妥因苯妥因苯妥因(地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒)2000年国际年国际CPR&ECC指南指南未知类型的血流动力学稳定的未知类型的血流动力学稳定的未知类型的血流动力学稳定的未知类型的血流动力学稳定的 宽宽宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速 直流电复律直流电复律直流电复律直流电复律 普鲁卡因胺或胺碘酮普鲁卡因胺或
25、胺碘酮普鲁卡因胺或胺碘酮普鲁卡因胺或胺碘酮Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)被证实为室上速电转复或普鲁卡因胺或胺碘酮电转复或胺碘酮未知类型的宽QRSQRS心动过速被证实为稳定的室速鉴别诊断宽QRS心动过速稳定血流动力学评价心功能代偿射血分数40%或出现充血性心衰的临床表现2004 ACC/AHA STEMI指南指南持续多形性持续多形性持续多形性持续多形性VTVT(引起引起引起引起BP)BP)非同步
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