TCACM 1315-2019 中医内科临床诊疗指南 阿尔茨海默病.pdf
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1、ICS 11.120 C 05 团陈非示3住T/CACM 1315-2019 代替ZYYXH/T134-2008中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Alzheimer s disease 2019-01-30发布2020-01 -01实施中华中医药学会发布T/CACM 1315-2019 目。吕本指南按照GB/1.1-2009给出的规则起草。本指南代替了中医内科常见病诊疗指南ZYYXH/T134-2008中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病,与ZYYX
2、H/T134-2008相比主要的技术变化如下:一一增加了范围(见1); 一一增加了术语与定义(见2); 一一删除了西医诊断(见2008年版1.4) ; 一-增加了西医诊断(见3); 一一增加了体液检查(见3.4.1) ; 一一修改理化检查为辅助检查的内容(见3.4); 一一增加了基因检测(见3.4.5); 一一修改了其他生物学指标检测(见3.4.6); 一一增加了中医诊断(见4); 一一增加了病名诊断(见4.1) ; 一一增加了证候诊断(见4.1. 2) ; 一一增加了鉴别诊断(见4.2); 一-增加了临床治疗与推荐建议中治疗原则(见5); 一一修改了辨证论治证候及方药(见6); 一一删除了安
3、神补脑液(见2008年版2.1) ; 一一增加了复方灰蓉益智胶囊(见6.1) ; 一-增加了肉灰蓉总音胶囊(见6.1) ; 一一删除了六昧地黄丸(见2008年版2.2); 一一增加了银杏叶片、参枝苓口服液(见6.5); 一一增加了补脾益肾汤(见6.2); 一-增加了醒脑散(见6.5); 一一增加了黄连解毒汤及天王补心丹(见6.4); 一一增加了对症治疗内容(见6.5); 一一修改了针刺治疗(见7); 一一增加了西医学治疗(见8); 一一增加了预防和调护内容(见9)0本指南由中华中医学会提出并归口O本指南主要起草单位:新疆维吾尔自治区中医医院、中国中医科学研究院西苑医院、北京中医药大学附属东方医
4、院、上海中医药大学曙光医院、长春中医药大学附属二院、辽宁中医药大学附属二院、广东省人民政府机关门诊部、广东省中医院、新疆克拉玛依市人民医院、新疆乌鲁木齐市中医院、新疆库尔勒人民医院。本指南主要起草人:胡晓灵、张允岭、李跃华、赵翠霞、阿布都沙拉木阿布都热衣木、金香247 T/CACM 1315-2019 兰、庞辉群、孙莉、苏显红、王健、张瑞萍、张翠松、陈红霞、党晓玲、省格丽、万智。本指南于2008年7月首次发布,2019年1月第一次修订。248 T/CACM 1315-2019 引本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一,项目负责部门为中华中
5、医药学会,在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和老年病、神经内科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人元利益关系。本指南主要针对阿尔茨海默病,目前国内的ZYYXH/T134-2008中医内科常见病诊疗指南阿尔茨海默病为中华中医药学会于2008年颁布。本指南修订旨在对中医阿尔茨海默病的诊断及治疗做一次梳理,明确阿尔茨海默病的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗规范,提供中医药的诊断和治疗建议,为中医临床提供参考。其主要目的是推荐有循证医学证据的阿尔茨海默病的中医诊断与治疗,规范中医临床诊疗过程。本指南由中华中医药学会组织,在中医临床诊疗指南制修订专家总指导、中医老年病、神经内科专家
6、指导组的指导、监督下实施,文献评价小组确定筛选证据的标准,并通过检索CNKI数据库,筛选出符合纳入标准的文献15篇,并进行文献质量评价及证据分级,根据证据级别达成专家共识,对有一定质量的文献提出推荐意见,制订出针对阿尔茨海默病的中医临床实践指南。本指南是根据中医对阿尔茨海默病的中医药临床研究成果并结合专家经验制订。针对的患者群体是表现以阿尔茨海默病为主症的患者,提供以中医药为主要内容的诊断、治疗及调护建议。249 T/CACM 1315-2019 中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病1 范围本指南提出了阿尔茨海默病诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于40岁以上人群阿尔茨海默病的诊断和防
7、治。本指南适用于老年病科、脑病科、综合医院中医科等临床医师。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南O2. 1 阿尔茨海默病Alzheimer s disease, AD 阿尔茨海默病IJ又称老年性痴呆,是一种病因不明的中枢神经系统进行性变性疾病。本病起病缓慢隐袭,皇进行性加重,主要表现为获得性认知功能障碍综合征。智能障碍包括记忆、语言、视空间功能不同程度受损,人格异常和认知(概括、计算、判断、综合和解决问题)能力降低,常伴行为和情感异常。患者日常生活、社交和工作能力明显减退,根据临床表现可分为早、中、晚期。本病发病率随年龄增长而增高,男性与女性经年龄校正的患病率相等。通常为散发,约5%有家族
8、史,一般总病程为2-12年,多死于感染及衰竭,发病年龄越大存活时间越短,目前对本病尚无确切有效的治疗措施。本病属于中医学的痴呆病国家标准中医病症分类及代码(TCD编码):BNX100 范畴,现代中医称之为老年性痴呆2J多为年老心肝脾肾亏虚,运化精微元力,痰浊痕血火毒内生,髓减脑消,神明失养,神机失用所致。3 西医诊断:3. 1 诊断标准3J中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版)中2014年国际工作组AD诊断标准,即IWG-2诊断标准,符合1,同时具有2中的一条以上。3. 1. 1 特定的临床表现存在早期显著的情景记忆损害(孤立存在或伴随其他认知行为改变,提示轻度认知功能障碍或痴呆综合征),
9、具有以下临床特征。一一患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍,缓慢起病,逐渐进展,持续6个月以土。一一基于对AD具有高度特异性的情景记忆检查,如在有效编码前提下的线索提示或再认,证实海马性遗忘综合征的客观证据D3.1.2 体内阿尔茨海默病理证据a)脑脊液内A自1-42降低合并T-tau或P-tau升高。b)淀粉样蛋白PET示踪齐IJ滞留常增加。c)携带有AD常染色体显性遗传致病突变(PSl、PS2、PS3)。3.2 病情程度1J3. 2. 1 旱期症状(病期1-3年)a)记忆障碍:以近事记忆力障碍为主。健忘出现于本病早期,是家属或同事发现的第一个症状,出现反复问同样的问题和重复回答,忘记东西放在哪
10、里,难以学习新事物,即使一时记住的事,日后也回忆不起来。b)其他的认知功能障碍:随着健忘的加重,其他的认知功能障碍也日渐明显。出现时空定向、250 T/CACM 1315-2019 图形定向障碍,判断力和解决问题的能力下降。语言也出现找词困难,口语词汇减少,命名困难,不能写文章。c)人格改变:情感淡漠,变得被动,对事物丧失兴趣,闷居家里,有时易激惹,这也可作为最早出现的症状。日常生活能够自理,可以处理自己周围的事情。d)精神状态:可有妄想等精神症状。3.2.2 中期症状(病期2-10年)a)远近记忆严重受损:很容易忘记新事物,出现远期记忆障碍,如弄错与亲属的关系,以及与其他人的关系。b)其他的
11、认知功能障碍逐渐进展:视空间定向障碍,在熟悉的地方也容易迷路。判断力和解决问题的能力明显下降。言语眼嗦,有流畅性失语,抽象词汇概念模糊。计算能力下降或不能计算,理解能力和阅读能力恶化。c)人格明显改变:给别人添麻烦的行为明显,不稳重和易激惹,昼夜颠倒和睡眠障碍,有攻击性言语或行为,疑心重。生活自理困难,若无人帮助,洗碗和穿衣等简单活动也变得困难。d)精神状态:烦躁不安,某些患者有妄想等精神症状。3.2.3 晚期症状(病期8-12年)a)记忆力严重衰退:只残留片断记忆,连亲近的家属也不认识。b)其他的认知功能障碍:模仿及重复语言,只能反复重复简短的话和词语,仅能理解极其简单的口语,视觉、定向及运
12、动功能障碍。可有失语、失认、失用,肢体强直,瘫痪或癫俯样发作,易跌倒。对外界刺激无反应,大小便失禁,基本的生活均依赖于护理人员。3.3 神经心理学量表检测简易精神状态检查(MMSE)、日常生活能力评定量表(ADL)、记忆障碍自评表(AD8)、蒙特利尔认知测验(MoCA)、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、11白床痴呆评定量表(CDR)、阿尔茨海默病评价量表认知分表(ADAS-Cog)、神经精神科问卷(NPI)等。3.4 辅助检查33.4.1 CT或MRI检查结构影像CT或MRI:是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查,对痴呆疾病随访检查,结构影像有助于判别疾病预后及药物疗效。3.4.2 血液和尿
13、液检查对痴呆鉴别诊断需做甲状腺功能、甲状旁腺功能、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测。3.4.3 其他检查有条件的医院进行脑脊液检查,对拟诊AD患者推荐进行CSFT-tau, P-tau和A自1-42检测,对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测;选用SPECT和PET检查,提高准确率;脑电图对于鉴别不同类型的痴呆有一定帮助;有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断。4 中医诊断4.1 病名诊断2痴呆是髓减脑消,神机失用所导致的一种神智异常疾病,以呆傻愚笨、智能低下善忘等为主要临床表现,属于中医学的痴呆病。4.1.2 证候
14、诊断1,44.1.2. 1 髓海不足证老年渐呆,智能减退,或仅有遇事多忘,近记忆力减退,头晕耳呜,齿枯发焦,腰酸腿软,懈惰251 T/CACM 1315-2019 思卧,步行艰难。舌瘦色淡,苔白,脉沉细弱。4.1.2.2 脾肾阳虚证记忆力减退,失认失算,表情呆滞,沉默寡言,口齿含糊,腰膝酸软,倦怠流涎,四肢欠温,纳呆乏力,腹胀便猪。舌淡体胖,苔白或白滑,脉沉细弱。4.1.2.3 肝肾阴虚证记忆力,理解力和计算力减退,神情呆滞,反应迟饨,沉默寡言,举动不灵,头晕目眩或耳鸣,或肢麻,腰膝酸软。舌质暗红,或舌体瘦小,苔薄白或少苔,脉沉细弱或沉细弦。4.1.2.4 阴虚火旺证健忘,失认,失算,心烦心悸
15、,失眠多梦,潮热盗汗,五心烦热,口渴,额红,或梦遗,腰痛,耳鸣,尿黄。舌红,少津,脉细数。4.2 鉴别诊断3本病为西医病名AD,需与脑血管性痴呆、额颜叶变性、路易体痴呆、帕金森病痴呆、快速进展性痴呆、其他痴呆等病相鉴别。4.2.1 脑血管性痴呆血管性痴呆(VaD)最新更新标准包括我国2011年、ASA/AHA20 11年、DSM-V2013年及VAS-Cog20 14年发布的VaD或血管性认知疾病(vascular cognitive disease, VCD)的诊断标准。这些诊断标准基本涵盖了3个方面:符合痴呆标准;有脑血管病变的证据;痴呆和脑血管病之间有因果关系O4.2.2 额颠叶变性额颜
16、叶变性(forntotemporalLobar degeneration, FTLD)是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群,其病理特征为选择性的额叶和/或颜叶进行性萎缩。包括进行性非流利性失语、语义性痴呆、行为变异型额颜叶痴呆(bvFTD)0 4.2.3 路易体痴呆路易体痴呆(dementiawith Lewy body, DLB)主要依据2005年修订版本的CLB临床诊断标准,包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征。快速动眼相(rapideye move日lent,REM)、睡眠异常行为(REMsleep behavior disorder
17、 RBD)、对神经安定药物反应敏感、PET、SPECT显示基底神经节多巴胶转运蛋白减少被列为DLB临床诊断兰大提示征。4.2.4 帕金森病痴呆帕金森病(Parkinson s diserse, PD)是仅次于阿尔茨海默病的常见神经变性类疾病,非运动症状常伴出现,认知功能障碍是最常见的非运动症状之一,帕金森病患者晚期进展为痴呆,即帕金森病痴呆(Parkinson s disease dementia, PDD)口4.2.5 快速进展性痴呆快速进展性痴呆(rapidlyprogressive dementia, RPD)是一类进展快速的痴呆综合征,是指痴呆症状出现后,在数周至数月内快速进展。病因主
18、要为非神经变性类疾病,包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等。神经变性性疾病通常表现为慢性进展病程,极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程,常在感染、内环境紊乱等诱因下发生。RPD病因众多,临床表现复杂,不同的病因可对应截然不同的治疗效果和预后O4.2.6 其他痴呆包括特发性正常颅压脑积水、HIV相关认知功能障碍、亨廷顿病、非典型帕金森症、脑外伤等。4.2.7 痴呆精神行为症状的鉴别和诊断1精神行为异常可以是痴呆患者的早期症状,也可以是疾病发展过程中的伴随症状。所有类型的痴呆都可以出现精神行为异常通常称为痴呆的精神行为症状。252 T/CACM 1315-2019 临床医师在关注
19、痴呆认知障碍的同时也应注意对出现的精神行为症状进行诊断和鉴别。不同类型痴呆所伴发的精神行为症状虽有差异,但并无特异性。而且精神行为症状不仅在痴呆患者中较为常见,在老年期的其他精神障碍中也比较常见,如语妄、老年期抑郁、老年期焦虑障碍、老年期精神分裂症等,这些疾病也常常伴有认知功能损害。故当患者出现认知功能损害和精神行为症状时,仍需对这些常见精神障碍进行鉴别O5 临床治疗与推荐建议5.1 治疗原则5AD是疑难病,以综合治疗为好,总的治疗原则:早期以中药、针药结合为主;中、晚期中西并重;晚期需加强护理。a)调理脾肾,补脾以益生化之源,补肾以益精充髓,同时以安心神、养心血、化痕、法湿、开窍、泻火、定志
20、为大法。本病一般呈潜隐起病,进行性发展或阶梯样下滑,若新病或新近加重,病程较短者,多以虚证为主,重在补虚,治疗后症状改善较快,疗效较好;久病、病程长者,常以虚实夹杂证为主,重在桂痰化痕,补益肝肾,疗效较差。同时,往往病久患者易出现心肝火旺,精神情志失常的症状,故需结合应用疏肝解郁,滋阴降火的方法。而老年之体气血阴阳渐虚,补益缓图,攻切不可逞一时之快。既忌妄补,也忌妄攻峻通。b)选择虫类药以搜剔络邪,但务使通不伤正。c)在药物治疗的同时,移情易性,心理疗法,智力和功能训练、护理亦不可轻视。6 辨证论治6.1 髓海不足证病机:肾精亏虚,脑失所养。治法:补肾养神,益精填髓。推荐方药:补肾益髓汤6(证
21、据等级II;推荐级别:C)。药物组成:熟地黄、山英肉、紫河车、龟板胶、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石富蒲。推荐中成药1:复方灰蓉益智胶囊7口服,1次4粒,每日3次(证据等级II;推荐级别:C) 0 推荐中成药2:肉灰蓉总昔胶囊刻,1次2粒,1天3次口服(证据等级II;推荐级别:C) 0 6.2 脾肾阳虚证病机:脾肾俱虚,气血衰少。治法:温补脾肾,生精益智。推荐方药:补脾益肾汤(古今名方) 9 (证据等级ill;推荐级别:C) 0 药物组成:熟地黄、山莱英、何首乌、拘祀子、莞丝子、仙灵脾、人参、自术、夜苓、石富蒲、川骂、当归。6.3 肝肾阴虚证病机:肝肾阴虚,神明失养。治法:补益肝肾,滋阴潜阳。
22、推荐方药:左归饮(景岳全书) l ,lO (证据等级:皿;推荐级别:D) 0 药物组成:熟地黄、拘丰己子、山菜英、山药、牛膝、天麻、钩藤(后下)、赤苟、白苟、郁金。6.4 阴虚火旺证病机:心阴亏虚,心神被扰。治法:滋阴养血,清肝泻火。推荐方药:黄连解毒汤(外台秘要)合天王补心丹(校注妇人良方) llJ (证据等级II;推荐级别:C) 0 253 T/CACM 1315-2019 药物组成:酸枣仁、生地黄、人参、丹参、玄参、白夜苓、远志、桔梗、五昧子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、黄苓、黄柏、黄连、梳子。6.5 对症治疗a)年高智减痴呆,力日海龙、海马、阿胶(炸化)、鹿角胶(炸化);痰热便干,力日黄
23、苓、瓜萎、胆南星、大黄(后下)等5,12J(证据等级:皿;推荐级别:D)。b)痕血重者加姜黄、丹参、红花、桃仁、水握、郁金、石葛蒲、远志、5,12J(证据等级:皿;推荐级别:D),亦可运用血府逐痕汤(医林改错)加减I,IJJ(证据等级:皿;推荐级别:D) 0 推荐中成药:银杏叶片14J每次2片,一日3次(证据等级1推荐级别:B) 0 c)伴有精神症状:一一心气亏虚,心神失养者,治以益气温阳、化痰安神。推荐中成药参枝苓口服液党参、桂枝、白苟、甘草(炙)、获苓、干姜、远志(制)、石富蒲、龙骨、牡蜘l5,每日3次,每次1支(10毫升/支)(证据等级1;推荐级别:B)。一一心肝火旺,扰乱心神者,治以清
24、肝泻火、安神定志。推荐方药黄连解毒汤(黄连、黄苓、黄柏、插子)16, 17J (证据等级1推荐级别:B) 0 一一痰浊闭阻,夹有浊毒,脑窍失灵,治以开通玄府、利水泄浊解毒。推荐方药醒脑散(附子、川耳、泽泻、槌子、白花蛇舌草、蔓荆子、夏枯草、决明子、石富蒲、远志)18J (证据等级ll;推荐级别:C) 0 7 针刺治疗7. 1 针刺处方(证据等级:皿;推荐级别:D) 常规针刺方法 1主穴取百会、四神聪、风池、内关、水沟、太溪、大钟、悬钟、足三里。肝肾阴虚者,加肝俞、三阴交;痰浊阻窍者,加丰隆、中院;痕血阻络者,加脯俞、血海、委中。实证针用泻法或平补平泻法,虚证针用补法。7.2 项七针19J(证据
25、等级:皿;推荐级别:D) 取穴:风府及双侧风池、天柱、完骨、百会、四神聪、内关、血海、足三里、太溪。功效:疏通经络,调整气血,清脑益髓。操作:所有穴位均局部常规消毒后,取O.30mm x 40mm (1.5寸)针灸针。百会穴,针尖向后斜刺O.5 1. 0寸(1525mm),施平补平泻手法使患者头皮有紧涩感或重胀感为度;四神聪穴,针尖向后斜刺O.5 O. 8寸(1520mm) ,施平补平泻手法,使患者头皮有紧涩感或重胀感为度;风府穴,向下顿方向刺人O.5 1. 0寸(1525mm);风池穴,向鼻尖方向斜刺O.8 1. 2寸(2030mm);天柱穴,直刺O.5 0.8寸(15 20mm) ;完骨穴
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