学术讨论—肩难产的诊、治、防..docx
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1、肩难产的诊、治、防肩难产虽不多见,但常引起母婴并发症,而且多猝然发生,使接产者措手不及,往往因经验不足,操作不当而致严重后果,如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等,新生儿重度窒息率14.3,围产儿死亡率22.9。母亲可发生软组织损伤、产后出血、感染等。近年,随着产前检查等措施的改进,剖宫产率的增加及废除高、中位产钳等导致围产儿死亡的因素减少,肩难产的发生率并由此导致的医疗纠纷逐渐增加,因此,对肩难产有重新认识的必要。 1肩难产的定义及发生率肩难产的传统定义是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年,国外学者认为,采用不同定义其发病率不同,一般在0
2、.15%1.7%之间。Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间:头至前肩为14.81.0s,前肩至后肩3.90.6s,后肩至身体娩出5.40.8s。从头至身体娩出总时间为24.21.3s。他还将250例正常分娩孕妇分为3组:手法组27例,即通过产科手法协助胎儿娩出,其中6例头至身体娩出时间延长;分娩延长组29例,即胎头至身体娩出时间超过正常组平均参数加2个标准差(60s);余为正常组。由此,他认为肩难产的定义是:凡是胎头至胎身娩出时间60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。根据这一定义肩难产发生率较前报道者高。Smith等报道,肩难产发生率为0.15%1.35%,他定义为
3、:胎头娩出后,任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外,尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为:胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出,胎头在外旋转之前有24min的暂停,当下一次宫缩时,肩才通过骨盆。如果没有并发症出现,如脐带脱垂或胎盘早剥,这种暂停是没有风险的,而且子宫收缩有助于排出胎儿气管粘液及胎粪样羊水,即使有“甲鱼征”(双肩嵌顿,胎头回缩的现象)也无需干涉,大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时,胎肩仍滞留,才能作出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。2肩难产的预测肩难产能否预测?部分作者认为,通过分析孕妇的风险因素可以作出预测。孕前风险因素有:(1)母亲本身出生
4、时体重重;(2)前次肩难产或分娩巨大儿;(3)糖尿病;(4)肥胖;(5)多胎妊娠;(6)前次妊娠糖尿病;(7)孕妇年龄较大等。分娩前风险因素有:(1)妊娠诱发糖耐量异常;(2)B超估计巨大儿。Ellist提出,超声波指数(胸径减去双顶径)1.4可预测为巨大儿。Jazayey的研究表明,胎儿腹围(AC)35cm可预测93%的巨大儿,其中90%发生肩难产;(3)肥胖;(4)过期妊娠;(5)扁平骨盆。?产时风险因素有:?(1)第二产程延长;?(2)头盆不称;?(3)巨大儿。新加坡学者Yeo等分析了头位阴道分娩12229例,其中77例发生肩难产,胎儿出生体重与肩难产发生直接相关,其他危险因素,如妊娠合
5、并糖尿病,社会地位低,母亲体重重于70kg,产次多于4次及催产素引产均可预测肩难产。而Lewis认为,仅巨大儿是预测肩难产的重要因素,其他因素无预测价值。部分作者认为,即使存在上述风险因素,也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一,但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的,胎儿体重越重,其误差越大。另外,约90%巨大儿能经阴道分娩,不发生肩难产,而且50%90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据,而不能用作预测肩难产。Klaij等用B超测量肱骨棘突间径作为肩的宽度预测足月妊娠肩难产,将有肩难产风险因素的40例作为实验组,健康孕妇32例为对照
6、组。结果是对照组1例肱骨棘突间径在平均范围内发生肩难产,实验组却无1例发生,所以认为,肱骨棘突间径不能作为预测肩难产的指标。Week复习1989至1994年出生体重4000g?504例新生儿的资料,其中分娩前预测为巨大儿的102例作为预测组,未预测为巨大儿402例为非预测组,比较两组剖宫产率、肩难产率及出生损伤率,结果是预测组剖宫产率增加,而肩难产率和胎儿损伤率两组无差别。这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。3肩难产的处理发生肩难产后,每一秒钟对胎儿生命均构成威胁,应掌握好处理肩难产的时机和技巧。根据Wood等的理论,胎头拨露时脐动脉血pH值下降率为0.04/min,只有在躯干娩
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