学术讨论—肩难产的诊、治、防..docx

肩难产的诊、治、防肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，而且多猝然发生，使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率14.3，围产儿死亡率22.9。母亲可发生软组织损伤、产后出血、感染等。近年，随着产前检查等措施的改进，剖宫产率的增加及废除高、中位产钳等导致围产儿死亡的因素减少，肩难产的发生率并由此导致的医疗纠纷逐渐增加，因此，对肩难产有重新认识的必要。 1肩难产的定义及发生率肩难产的传统定义是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，一般在0.15%1.7%之间。Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.81.0s，前肩至后肩3.90.6s，后肩至身体娩出5.40.8s。从头至身体娩出总时间为24.21.3s。他还将250例正常分娩孕妇分为3组：手法组27例，即通过产科手法协助胎儿娩出，其中6例头至身体娩出时间延长；分娩延长组29例，即胎头至身体娩出时间超过正常组平均参数加2个标准差(60s)；余为正常组。由此，他认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。根据这一定义肩难产发生率较前报道者高。Smith等报道，肩难产发生率为0.15%1.35%，他定义为：胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有24min的暂停，当下一次宫缩时，肩才通过骨盆。如果没有并发症出现，如脐带脱垂或胎盘早剥，这种暂停是没有风险的，而且子宫收缩有助于排出胎儿气管粘液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”(双肩嵌顿，胎头回缩的现象)也无需干涉，大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时，胎肩仍滞留，才能作出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。2肩难产的预测肩难产能否预测?部分作者认为，通过分析孕妇的风险因素可以作出预测。孕前风险因素有：(1)母亲本身出生时体重重；(2)前次肩难产或分娩巨大儿；(3)糖尿病；(4)肥胖；(5)多胎妊娠；(6)前次妊娠糖尿病；(7)孕妇年龄较大等。分娩前风险因素有：(1)妊娠诱发糖耐量异常；(2)B超估计巨大儿。Ellist提出，超声波指数(胸径减去双顶径)1.4可预测为巨大儿。Jazayey的研究表明，胎儿腹围(AC)35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；(3)肥胖；(4)过期妊娠；(5)扁平骨盆。?产时风险因素有：?(1)第二产程延长；?(2)头盆不称；?(3)巨大儿。新加坡学者Yeo等分析了头位阴道分娩12229例，其中77例发生肩难产，胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，其他危险因素，如妊娠合并糖尿病，社会地位低，母亲体重重于70kg，产次多于4次及催产素引产均可预测肩难产。而Lewis认为，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素无预测价值。部分作者认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用作预测肩难产。Klaij等用B超测量肱骨棘突间径作为肩的宽度预测足月妊娠肩难产，将有肩难产风险因素的40例作为实验组，健康孕妇32例为对照组。结果是对照组1例肱骨棘突间径在平均范围内发生肩难产，实验组却无1例发生，所以认为，肱骨棘突间径不能作为预测肩难产的指标。Week复习1989至1994年出生体重4000g?504例新生儿的资料，其中分娩前预测为巨大儿的102例作为预测组，未预测为巨大儿402例为非预测组，比较两组剖宫产率、肩难产率及出生损伤率，结果是预测组剖宫产率增加，而肩难产率和胎儿损伤率两组无差别。这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。3肩难产的处理发生肩难产后，每一秒钟对胎儿生命均构成威胁，应掌握好处理肩难产的时机和技巧。根据Wood等的理论，胎头拨露时脐动脉血pH值下降率为0.04/min，只有在躯干娩出后，pH值才升高0.14/min。由于肩难产发生在胎头娩出后，所以，必须考虑在躯干娩出前这段时间越长，pH值减少越多，胎儿缺氧越严重。加上每次宫缩，牵引胎颈使阴道受刺激及孕妇用腹压使胎盘缺血，加重胎儿窒息，表明发生窒息前可利用的时间进一步减少。因此，产科医生必须精通对此种难产的处理，一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。首先是做充分的会阴切开，然后采用下列几种助产方法，如McRoberts手法、耻骨联合上加压法、侧屈胎头法、Woods氏旋转法、后肩娩出法、Zavanelli手法(胎头复位剖宫产)、耻骨联合切开术、切断锁骨法(用于死胎、死产)。McFarland复习1986至1994年39?280例阴道分娩中处理肩难产所运用的手法类型、手法运用的顺序、运用手法的次数。结果表明，McRoberts法和耻骨联合上加压法能解决5%的分娩，加用Woods旋转法和后肩娩出法可以解决其余的难产病例。随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加。其结论是前两种手法列为首选，后两种则用于较困难的病例。Robert回顾1991至1995年285例肩难产记录，将这些产妇分为两组，第一组用McRoberts手法、耻骨联合上加压或保护性会阴切开或联合运用这些方法共158例，占50%；第二组用直接对胎儿的手法，如Woods氏法、后肩娩出法共127例，占44.6%。他认为对特殊病例，仅用McRobers手法不易成功，加用Woods法、后肩娩出法等直接对胎儿的手法操作缓解肩难产，不增加胎儿骨折、臂丛神经损伤的发病率。OLenry认为，由于肩难产较少见，临床医生较少有机会开展这项专门技术的研究，对处理肩难产的把握不大。因此，在其他手法失败后，尽早采用胎头复位是明智的选择。胎头复位法简单易掌握。而且因为双肩嵌顿表现的“甲鱼征”，可预防胎头入骨盆深处，所以，胎头复位后剖宫产取头不象常见宫口开全后头盆不称时剖宫产取头那样困难。OLenry根据肩娩出难易的程度，将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出四级。轻度肩难产的处理是：(1)耻骨联合上加压(在母亲腹中线的一侧或两侧加压)，使胎儿前肩以斜径入盆；(2)Woods氏手法；(3)Rubin手法(与Woods手法相反)；中度肩难产的处理：采用后肩娩出法有效，其优点是易掌握，仅需助手在宫底轻度加压，不易造成胎儿损伤和缺氧；重度肩难产的处理：采用McRoberts手法及结合上述所有方法。双肩不能娩出的肩难产的处理：做剖宫产准备，监护胎心率，迅速行胎头复位。以手掌恒定的力上推胎头达零位，胎头保持俯屈状态，并由助手固定。但胎儿已损伤，胎盘已剥离或已出现严重缺氧，则不宜采用此法。上述各种方法可以平时在模型上练习，作为产科医师继续教育的内容。4肩难产的预防助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，以防患于未然。胎头娩出后，最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。要预防有风险因素的孕妇肩难产。Oded Langer将75?979例阴道分娩孕妇分为糖尿病组和非糖尿病组，糖尿病组肩难产发生率高于非糖尿病组6倍，他建议糖尿病孕妇，如估计胎儿体重4250g，宜选择剖宫产；非糖尿病孕妇，胎儿体重估计4000g，可选择阴道试产，但应密切观察产程中异常征象。Lurie将1983至1989年胰岛素依赖型糖尿病164例阴道分娩孕妇作为对照组，1990至1994年96例胰岛素依赖型糖尿病孕妇在38周39周选择引产作为实验组，比较两组肩难产发生率。结果对照组肩难产发生率为10.2%，实验组为1.4%，表明胰岛素依赖型糖尿病产妇选择性引产，可降低肩难产的发生率，而不增加剖宫产率。Smith分析51例经产妇的分娩记录，其中5例再次发生肩难产，肩难产再发率为9.8%，7例曾分娩巨大儿者，2例发生肩难产，5例胎儿体重4100g者，2例发生肩难产，他提出有肩难产史，有糖尿病史，肥胖，临床测量骨盆不正常的孕妇最好选择剖宫产。第一作者简介：马炎辉，男，68岁，福建医科大学第一医院妇产科教授，中华医学会福建分会妇产科学会副主任委员、计划生育学会副主任委员，主要研究方向：妇产科内分泌学，获奖：福建省卫生厅科技进步奖(1992，1994)，主要著作：参编腹部外科基础，12所高校协编妇产科学教科书。发表论文30余篇。马炎辉(福建医科大学附属第一医院妇产科，350005)胡继芬(福建医科大学附属第一医院妇产科，350005)(收稿日期1999-09-14)内容总结（1）肩难产的诊、治、防肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，而且多猝然发生，使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率14.3，围产儿死亡率22.9（2）而Lewis认为，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素无预测价值