护理查房脑出血护理课件.pdf
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1、护理查房脑出血护理 脑出血概念脑出血亦称脑溢血或 中风、卒中,是指非 外伤性脑实质内的动 脉、毛细血管或静脉 破裂而引起的出血。占全部脑卒中20 30%,本病好发于 5065岁,男女发病 率相近,年青人患高 血压可并发脑出血。病史概述 疾病相关知识 护理诊断相关因 素 护理目标护理措 施 效果评价 讨论病史概述病患姓名:张家里病史陈述:家属年龄 婚姻性别 民族72岁 已婚 男性 汉族既往病史 年有高血压病史数入院时间:2012年2月17日代主诉:四小时前突发右侧肢体瘫痪、意识不清、失语。在当地医院治疗未见好转,急诊入市立 医院治疗,头颅CT提示:左侧基底节区脑出血破入脑室。入院时体格检查:T:
2、35.1 P:65 次/分 配19次/分 W BP:189/93mmHg 神经系统检查 意识:浅昏迷 查体:不合作 瞳孔:等大 左2.5mm对光反射迟钝 右眼缺如 Babinski征:右肢体均(+)左肢体均(-)左、右侧上下肢肌力均0级ZIX V81 f IKKIZtOl 13 wm ma noh i ok n41 MAi/wos-og AIM。Z15 ri f noz1/OilS0 位 Ml id0544H U*;106 ZX Lf ll M Z 0 0 uiu MS入院后给予绝对卧床休息、脱水降颅压、降血糖氧疗.物理 降温、营养脑细胞、补液支持治疗等,并加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察,
3、及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。目前该病人仍在我科积极 治疗护理中相关知识一、病因大约半数是因高血压所致,以高血压廿升少动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病 变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现多数有高血压、头痛病史,寒冷季节发病率高。起病常突 然而无预感,少数患者有前驱症状,表现多头痛、头晕、肢体 麻木或活动不便、口齿不清等,可能与血压增高有关。多在体 力活动或精神激动时发病,大多在数小时内发展至高峰。急性 期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病
4、时有明显的血压升高,一般在170/110 mmHg(23.9/14.6kPa)以上,多数患者脑膜 刺激征呈阳性,瞳孔常有双侧不等大,眼底可见动脉硬化、出 血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫,两眼出血 侧偏斜,破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强 直、双侧瞳孔缩小或扩大辅助1 CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆 形均匀高密度区,边界清楚,可显示血肿部位、大小、形态,是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助 于确诊及指导治疗。2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病
5、程45 w后不能辨认脑出血时,MRI仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形,血管瘤及肿瘤等 出血原因。3.数字减影脑血管造影(DSA)怀疑脑血管畸形,Mo yamaya病、血管炎等可行DSA检查,尤其是血压正 常的年轻患者应考虑以查明病因,预防复发。!1!治疗1.保持病室安静,卧床休息,减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注 意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺 氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30 度并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即 气管切开。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入 液量可按
6、尿量+500 ml计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中心静脉压 512 cmH20,防止低钠血症,以免加重脑水肿四、治疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高 峰,维持35 d后逐渐消退,可持续23 w或更长。脑水肿 可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素,可采取下列措施:(1)头部降温:使用冰帽、冰垫、冰水袋等。(2)适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化 碳分压。(3)脱水剂:快速静滴20%甘露醇125 ml,每68 h 次,也可使用10%甘油果糖500 ml静滴,或加速尿2040 mg交替使用,激素与上述药物合
7、用可增加降压效果,减少 反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20%人血白蛋白。U!治疗 4.控制高血压,根据患者年龄、病前有无 高血压、病后血压情况等确定最适度血压 水平。180/105 mmHg以内可观察而不用 降压药,180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。常见护理问题常见护理问题包括:生活自理缺陷;肢体活 动障碍;语言沟通障碍;有发生褥疮的危险;有误吸的危险;清理呼吸道无效;舒适的 改变:头痛;潜在并发症-脑疝;潜在并发 症-上消化道出血;便秘;(11)大小便失禁。潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。主要表现剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升 高,脉搏加快,
8、呼吸不规则,意识障碍加 重,一侧瞳孔散大等。护理目标 避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间:挽救病人生命。潜在并发症-脑疝 护理措施 严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1。2 小时1次,或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症 状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及 时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息,除呼 吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。发现脑 疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝 对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用.在抢 救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予
9、负压抽 吸痰液。将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的 措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。主要表现 血压下降,脉搏细数,面色苍白,尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便,血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。护理目标 严密观察病情,防止发生失血性休克。迅速上血,防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足,避免发 生再出血。潜在并发症-上消化道出中 护理措施 密切监测血压和脉搏,观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。“一 出血或休克表现,及时通知医师,并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息,采取平卧位,
10、安慰病人,使其消除紧张心理,保持 安静。迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗,必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物,保持床单整洁和病人皮肤清洁,及时更 换干净的衣物,并协助生活护理,关心病人,满足病人的基本生活需要。监测大便的性质、颜色、量,进行大便潜血试验检查,及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导:急性出血期应禁食,恢复期应避免食用刺激性食物及含粗 纤维多的食物。便秘 相关因素 绝对卧床休息,活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。主要表现 病人大便干结,排便困难,伴排
11、便疼痛。病人不能自行排便,需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。护理目标 病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。便秘护理措施增加病人食物中的纤维素含量:介绍含纤维素多的食物种类,如带皮的新鲜水果和各种蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人说明含纤 维素多的食物能促进肠蠕动,维持正常的肠道活动。了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶,保证食物色、香、味俱全,增进病人的食欲。开始食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。给予充分的液体:根据病情,每天饮水1500s2000ml。早餐前半小时喝一杯温开水,可刺激排便。排便时不要太用力,可在排便用力
12、时呼气,以预防生命体征变化。不习惯床上排便者,应向其解释病情及需要在床上排便的理由,在病人排便时用屏风遮挡,信号 灯放在伸手易拿到的地方,然后医护人员离开,以免干扰病人。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次,以增加肠蠕动,促进排便。非急性期病人,在病情允许的范围内适当增加活动量。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施,如饮食和活动,并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。大小便失禁 相关因素 神经肌肉功能障碍。脑溢血。2kPa(15mmHg),SaQ295%,血气分析:P02 PCO26kPa(45mmHg);血生化指标:Na+v130mmo
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