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品管圈-护理文书-成果汇报.ppt
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1、品管圈品管圈,护理文书护理文书,成果成果汇报汇报圈的组成圈的组成n圈圈 名:同心圈名:同心圈n成立日期:成立日期:20152015年年0808月月11 11日日 n成员人数:成员人数:10 10人人n平均年龄:平均年龄:2525岁岁n圈圈 长长:XXX:XXXn辅辅 导导 员:员:XXXXXXn所属部门:所属部门:XXXX科科n圈圈 员员:XX:XX、XXXX、XXXX、XXXXn活动期间:活动期间:20152015年年8 8月月11 11号号20162016年年4 4月月3030号号2024/5/24周五圈名的选定圈名的选定2024/5/24周五圈名意义圈名意义同心圈同心圈2024/5/24
2、周五通过医护人员的共同努力,用爱心、责任通过医护人员的共同努力,用爱心、责任心寄予您生存的希望心寄予您生存的希望圈徽的意义圈徽的意义2024/5/24周五绿色代表希望树苗代表生命双手代表呵护生命不息,救护不止放置圈徽的图片启动启动PDCAPDCA的循环的循环2024/5/24周五1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认C
3、heckCheck处置处置ActionAction无效果20152015年年8 8月月XXXX科科 QCCQCC主题选定主题选定2024/5/24周五2024/5/24周五20152015年年8 8月内三科月内三科 QCCQCC主题选定主题选定主题评价题目主题评价题目上级政策上级政策 可行性可行性 迫切性迫切性 圈能力圈能力 总分总分顺序顺序选定选定提提高高患患者者健健康康健健康教育的成效康教育的成效25162516822提提高高留留置置针针穿穿刺刺成功率成功率15151516615提提高高住住院院病病人人手手腕带佩戴率腕带佩戴率15131523663提提高高护护理理文文书书书书写质量写质量2
4、5232525981提提高高出出院院病病人人的的健康宣教健康宣教16151513596降降低低压压疮疮风风险险发发生率生率19171315644注:以评分进行主题评论,共10人参与选题过程,票选分数:5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位为本次活动主题。主题选定的理由2024/5/24周五2024/5/24周五启动启动PDCAPDCA的循环的循环2024/5/24周五1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标
5、准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果活动拟定计划2024/5/24周五月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤2015年年 8月月 15年年 9月月15年年10 月月15年年11 月月15年年 12月月16年年1到到2 月月 16年年3到到4 月月负责人负责人1 234123周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周2周周4周周6周周8周周2周
6、周4周周6周周8周周周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 刘、李刘、李活动计划拟定活动计划拟定 刘、李刘、李把握把握 刘、代刘、代 目标拟定目标拟定 刘、李刘、李解析解析刘、代刘、代对策拟定对策拟定 刘、李刘、李对策实施与检讨对策实施与检讨 刘、张刘、张效果确认效果确认 刘、周刘、周 标准化标准化 刘、熊刘、熊检讨与改进检讨与改进 刘、陈刘、陈成果发表成果发表 刘、李刘、李月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤PDCA2024/5/24周五2024/5/24周五启动启动PDCAPDCA的循环的循环2024/5/24周五1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动
7、计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果书写流程图2024/5/24周五书写文书检查改进检查结束yesNONOyes医院护理文书考核标准2024/5/24周五项目项目检查标准检查标准扣分细则扣分细则总要求总要求1515分分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确
8、、及时、完整,反映动态变化,应用医学术语,用词恰当,无错别字,与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾.1/项医嘱单医嘱单2020分分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名,出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次,符合要求,有记录.体温单体温单1010分分1.按时、准确填写各项,病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范,包括入院、转入、手术、分娩、死亡等,入院注明时间,其他一律不写时间,不超格,如有重叠,则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项;记录与
9、原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录,住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次,连续3天,无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间,每天测三次,直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者,每四小时或遵医嘱监测体温并记录,应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次,特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分医院护理文书考
10、核标准2024/5/24周五项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果(S-O-A-T-R)1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施,健康教育和效果,体现专科特点和治疗护理的连续性,无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言,如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求:病危患者班班记录;病重患者入院当天班班记,第二、第三天每天记录一次,以后每三天记录一次,病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备,有无特殊病情变化.1分/处/项6.手术后重点记录
11、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确(24小时总结出入量,12小时小结),与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知,有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录,记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结,接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成,内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2
12、.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致,并与医疗相吻合,准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性,突然病情变化后死亡的患者,护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录,且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处医院护理文书考核标准2024/5/24周五入院评估单入院评估单5 5分分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息(入院时间、主诉、既往史、过敏史等)应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项;无记录不得分交班本交班本5 5分分1.各楣栏和项目填写规范,无代签名.2.交班顺序:今日出院、转出、明日手术、
13、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本医嘱查对本5 5分分1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确,清楚,无代签名.未按要求查对扣1分/项其他5分1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名;如果患者不识字,则可按手印代替,但必须注明具体手指;若为昏迷、无自主能力的患者,则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名.1分/项项目检查标准扣分细则改善前查检列表改善前查检列表2024/5/24周五项项目目百百人人次次检检查查
14、次次数数项目项目健康教健康教育不合育不合理理血压错血压错记、漏记、漏记记护理记护理记录不简录不简洁洁主诉记主诉记录错误录错误首次评首次评估错误估错误特特 殊殊 体体温温 书书 写写错误错误评估记评估记录错误录错误总总 计计16853221272841710021320500108合计合计1612111033156平均次平均次数数5.3343.663.33110.3318.65累计百累计百分比分比(%)295070889398100通过通过9月到月到10月期间,总共调查三次,共调查病历月期间,总共调查三次,共调查病历126份。份。查检数据总汇查检数据总汇2024/5/24周五项目项目累计次数累计
15、次数百分比百分比健康教育不合理健康教育不合理16162929血压错记、漏记血压错记、漏记12122121护理记录不简洁护理记录不简洁11112020主诉记录错误主诉记录错误10101818首次评估错误首次评估错误3 35 5特殊体温书写错误特殊体温书写错误3 35 5评估记录错误评估记录错误1 12 2护理文书改善前柏拉图护理文书改善前柏拉图2024/5/24周五何为改善重点:柏拉图何为改善重点:柏拉图80/20,累计达到,累计达到80时,之前的项目则为改善重点。时,之前的项目则为改善重点。需改善的目标如下需改善的目标如下:n1 1、健康教育不合理健康教育不合理 n2 2、血压错记、漏记血压错
16、记、漏记 n3 3、护理记录不简洁护理记录不简洁n4 4、主诉记录错误主诉记录错误2024/5/24周五2024/5/24周五2024/5/24周五2024/5/24周五启动启动PDCAPDCA的循环的循环2024/5/24周五1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无
17、效果目标目标设定设定n现状值现状值=平均次数平均次数=18.65=18.65n圈能力圈能力=自评圈能力评分自评圈能力评分 =(5*55*5)+(3*23*2)+(1*31*3)/10/5*100%=68%/10/5*100%=68%n改善重点改善重点=来自柏拉图累计百分比来自柏拉图累计百分比=88%=88%n目标值目标值=现状值现状值-(现状值(现状值改善重点改善重点圈能力)圈能力)=18.65-=18.65-【18.6518.6588%88%68%68%】=7.49 =7.49n 增幅增幅=(现状值(现状值-目标值)目标值)/现状值现状值100%100%=(18.65-7.4918.65-7
18、.49)/18.65/18.65100%=59.8%100%=59.8%目标设定柱状图2024/5/24周五11.162024/5/24周五2024/5/24周五2024/5/24周五2024/5/24周五启动启动PDCAPDCA的循环的循环2024/5/24周五1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckChec
19、k处置处置ActionAction无效果2024/5/24周五护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语健健康康教教育育不不合合理理过于粘贴复制,不看医嘱对年轻护士培训不够,专科知识不全面护士长监管不到位,护士书写力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素护士站可用电脑少,护理记录输入人员过多。质控护士次数不够其他原因一、健康教育不合理鱼骨图一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏健康教育不合理健康教育不合理评价表评价表2024/5/24周五编编原原 因因李李佩佩熊熊辉辉代代林林霞霞张张娜娜刘刘丽丽萍萍周周敏敏陈陈水水桂桂王王小小平平干干芳芳芳芳刘刘露
20、露露露总总分分号号1专科知识缺乏专科知识缺乏5553555355462年轻护士责任心不强年轻护士责任心不强3333333333303内容缺乏针对性内容缺乏针对性3115313135264对病情评估不全面对病情评估不全面5353553335405不善于运用专业术语不善于运用专业术语1313333113226直接使用模板直接使用模板1113111133167质控护士次数不够质控护士次数不够5335335553408过于粘贴复制,不看医嘱过于粘贴复制,不看医嘱3113111311169错误次数未纳入绩效扣分错误次数未纳入绩效扣分11131133111610护士站可用电脑少,护理记录输入护士站可用电脑
21、少,护理记录输入人员过多人员过多11131331111611护士长监管不到位,护士书写力不护士长监管不到位,护士书写力不够够31153131112012对年轻护士培训不够,专科知识不对年轻护士培训不够,专科知识不全面全面553553355544健康教育不合理健康教育不合理(要因分析柏拉图)(要因分析柏拉图)2024/5/24周五根据根据80/2080/20原则,选定排名前原则,选定排名前4 4的为要因。的为要因。健康教育不合理主要原因有:健康教育不合理主要原因有:n1 1、专科知识缺乏专科知识缺乏n2 2、对年轻护士培训不够,专科知对年轻护士培训不够,专科知识不全面识不全面n3 3、对病情评估
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