2024负责任金融中国保险理赔报告.pdf
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1、 2 摘 要 经济增长、重大公共卫生事件的发生以及互联网技术的发展,刺激了人们对保险需求与意识的增长,我国保险业迎来发展机遇。保险理赔作为保险服务的最后一环,是保险保障功能的最直接形式,保险“赔不赔”、“怎么赔”成为了人们关注的焦点问题。党的“二十大”明确提出,金融工作要“坚持以人民为中心,持续强化金融工作的政治性、人民性,不断提升专业性,抓牢人民最关心、最直接、最现实的利益问题,切实发挥金融保险民生保障安全网、经济运行减震器和社会发展稳定器的作用。”近年来,保险监管部门和行业高度重视保险理赔工作,切实维护客户的权益保障,以提升保险公司品牌声誉以及整个行业的公共形象。报告第一章梳理了自 200
2、1 年以来我国保险市场理赔的总体概况。从时间、险别等角度分析了保险理赔的金额与结构,并从消费者投诉的角度着手,分析我国保险理赔纠纷投诉情况。报告从横向和纵向两个视角对市场概况进行阐释,通过相应的数据分析,指出当前保险理赔存在的问题和改进的方向,有助于保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要推手。报告第二章整理了我国保险理赔监管政策演变和理赔服务评价指标。从制度建设、重点业务以及重点领域三个方面梳理历年的理赔监管政策。可以看出,我国保险监督管理机构高度重视理赔服务,不断从制度层面优化理赔监管政策。报告还从财产保险和人身保险两个方面,对理赔服务的评价指标进行说明,明确各项指标的含义。报告第三章
3、在整合国内各家保险公司发布的 2023 年度理赔服务报告、官网专项信息披露及其他权威报告的基础上,对中国保险理赔大数据进行全面系统的 3 分析。从理赔金额、理赔时效、获赔率以及短期健康险综合赔付率等指标对 2023年保险行业理赔情况进行分析;根据细分数据,总结 2023 年中国保险行业的理赔亮点,并对消费者作出切实可行的风险提示。报告第四章根据课题组征集到的各家保险公司近三年优秀理赔案例,将之归纳总结为中国保险理赔工作具有“有站位”“有责任”“有效率”“有温度”“有品牌”“有科技”“暖大湾”等行业特色。报告中生动切实的理赔案例表明,我国保险公司一直深入践行保险理赔服务的政治性和人民性,通过主动
4、的客户关怀、积极的理赔工作、特色的理赔服务积极承担和履行着保险行业的社会责任。报告第五章围绕一例入选中国消费者协会“2021-2022 年度全国消费维权十大典型司法案例”与 2023 年第 3 辑人民法院案例选的保险案例展开。该案例聚焦重大疾病保险“疾病释义”的争议焦点。报告从中国消费者协会和法院两个视角进行分析,总结出案例争议焦点和问题根源。通过该案例的剖析,报告指出,行业应及时提升疾病释义的科学性、规范履行保险公司说明义务。从疾病释义出台机制的角度厘清争议,不仅有利于保护被保险人合同约定的理赔权益,更可以促进健康保险市场规范健康发展。4 目目 录录 摘 要.2 目 录.4 第一章 中国保险
5、市场理赔的总体概况.7 一、中国保险市场理赔金额与结构.7(一)历年理赔概况.7(二)财产险和人身险赔付支出结构.8(三)财产保险公司分险种赔付支出结构.9(四)人身险分险种赔付支出结构.10 二、中国保险市场理赔与消费者投诉.11(一)保险公司理赔纠纷投诉.12(二)财产保险公司理赔投诉情况.13(三)人身保险公司理赔投诉情况.14 第二章 中国保险理赔的监管政策与评价指标.16 一、中国保险理赔的监管政策.16(一)持续推进保险理赔监管制度建设.17(二)以车险和农险为重点业务改进理赔服务.18(三)以小额保险为重点领域提升理赔效率.19 二、中国保险理赔服务的评价指标.20(一)财产保险
6、公司理赔服务的评价指标.20(二)人身保险公司理赔服务的评价指标.22 第三章 中国保险理赔的大数据分析.29 5 一、理赔概况.29(一)理赔总金额.29(二)理赔件数.30(三)理赔时效.30(四)获赔率.30(五)短期健康险综合赔付率.33 二、2023 年保险公司理赔亮点.36(一)重大疾病仍然威胁着人民健康.36(二)医疗险重要程度不容置疑.45(三)交通事故为意外赔付首要原因.48(四)财产保险公司在重大灾害理赔方面发挥重要作用.49(五)保险公司致力于民生理赔.50(六)财产保险公司服务于国家政策.51(七)科技赋能保险理赔.54(八)增值服务助力客户提升获得感.54 第四章 高
7、质量理赔与社会责任.56 一、理赔“有站位”.56 二、理赔“有责任”.57 三、理赔“有效率”.58 四、理赔“有温度”.60 五、理赔“有品牌”.61 六、理赔“有科技”.63 七、理赔“暖大湾”.64 6 第五章 中国保险理赔年度争议案例.66 一、案例简介和裁判结果.66(一)案例简介.66(二)裁判结果.67 二、中国消费者协会和法院的分析.68(一)中国消费者协会的点评和维权指引.68(二)法院分析.68 三、案例争议焦点和实质.71(一)疾病释义的争议与定义、演进.71(二)疾病释义的全面认识.72(三)案例纠纷的解决建议.73 第一章第一章 中国保险市场理赔的总体概况中国保险市
8、场理赔的总体概况 根据 2018 年国家市场监督管理总局和中国国家标准化管理委员会发布的保险术语,理赔是被保险人或受益人提出索赔或给付请求,保险人搜集索赔材料并对材料进行认定、审核、调查,作出赔付或拒赔决定的过程。保险理赔是保险公司经营的一个关键环节,是保险产品保障功能实现的根本方式,是保险制度社会价值的重要体现。长期以来,中国保险市场不断优化理赔工作,赔付金额总量逐年提升,并且保持快速增长态势,为广大被保险人和受益人提供及时充分的保险保障。一、中国保险市场理赔金额与结构一、中国保险市场理赔金额与结构 (一)历年理赔概况(一)历年理赔概况 根据中国保险年鉴、国家金融监督管理总局统计信息等资料,
9、如图 1-1 所示,2001 年,中国保险市场原保险保费收入达到 2116 亿元,同期原保险赔付支出达到 598 亿元。2001-2010 年,中国保险市场保费收入年均增速高达 23.87%,赔付支出年均增速达到 20.49%。总的来看,这一阶段保险市场仍以保费规模扩张为主,赔付支出随着保险市场的发展逐步扩大。2011 年,原保险赔付支出达到 3929亿元,除 2022 年因疫情原因赔付支出负增长 0.79%外,到 2023 年长期保持快速增长态势。2023 年,中国保险市场原保险赔付支出达到 18883 亿元,自 2011 年以来年均增长率高达 13.98%,而同期年均保费收入增速降至 11
10、.20%。当前,赔付支出增长率已超过保费收入增长率,保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要动力。8 图 1-1 2001-2023 年中国保险市场保费收入与赔付支出(亿元、%)资料来源:中国保险年鉴 2023和国家金融监督管理总局官网。(二)财产险和人身险赔付支出结构(二)财产险和人身险赔付支出结构 按照保险标的不同,保险产品分为财产保险和人身保险。保险赔付支出从总体上包括财产险和人身险的赔付支出。据国家金融监督管理总局统计信息,如图1-2 所示,截至 2012 年底,财产险赔付支出达到 2816 亿元,同期人身险赔付支出达到 1900 亿元。2014 年,财产险赔付支出 3788 亿元
11、,仍高于人身险赔付支出 3428 亿元。2015 年,人身险赔付支出开始反超财产险,人身险赔付支出 4480亿元,财产险赔付支出 4194 亿元。2016 年以来,人身险赔付支出在大多数年份高于财产险,个别年份财产险赔付支出小幅超过人身险。截至 2023 年末,人身险赔付支出达到 9712 亿元,财产险赔付支出达到 9171 亿元。此外,基于人身险的长期储蓄性质,财产险的短期赔付性质,财产险赔付支出相对于保费收入的比重远高于人身险。9 图 1-2 2012-2023 年财产险和人身险保费收入与赔付支出(亿元)资料来源:国家金融监督管理总局网站。(三)财产保险公司分险种赔付支出结构(三)财产保险
12、公司分险种赔付支出结构 财产保险公司业务范围主要包括企业财产保险、家庭财产保险、机动车保险、工程保险、责任保险、信用保险、保证保险、船舶保险、货物运输保险、特殊风险保险、农业保险、短期健康保险、短期意外伤害保险等。如表 1-1 所示,2022年,财产保险公司车险赔付支出 5203.73 亿元,同比下降 4.02%。尽管近年来车险保费规模占财产保险公司的比重有所下降,但车险赔付支出占财产保险公司赔付支出的比例仍达到 56.79%。同时由于 2022 年疫情期间车辆使用率下降,当期车险赔付支出小幅下滑。将车险之外的其他险种界定为“非车险”,2022 年财产保险公司非车险赔付支出 3960.06 亿
13、元,同比增长 12.33%。其中保证保险、健康保险、农业保险、责任保险赔款支出同比分别增长 28.96%、16.77%、20.64%、10.32%,健康保险、农业保险的赔付支出分别达到 1124.39 亿元、869.06 亿元,是非车险赔付支出最高的两个险种。在财产保险公司大力发展健康险的情况下,10 健康险赔付支出亦保持较快的增长速度。企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、信用保险、船舶保险、意外伤害保险等险种赔付支出同比减少。表 1-1 2022 年财产保险公司分险种赔付支出(亿元、%)项目 本年累计 同比增速 赔款支出 9,163.78 2.42 1企业财产保险 257.29-11.79
14、 2家庭财产保险 41.26-12.74 3机动车辆保险 5,203.73-4.02 其中:交强险 1,787.28 4.73 4工程保险 71.44-12.07 5责任保险 512.25 10.32 6信用保险 105.56-19.55 7保证保险 512.88 28.96 8船舶保险 32.96-12.35 9货物运输保险 83.00 10.18 10特殊风险保险 27.02 27.94 11农业保险 869.06 20.64 12健康险 1,124.39 16.77 13意外伤害保险 202.77-1.21 14其他险 120.19 34.45 资料来源:中国保险行业协会2022 年保险
15、市场观察。(四)人身险分险种赔付支出结构(四)人身险分险种赔付支出结构 按照 保险法 的业务分类,人身保险包括寿险、健康险和意外险。根据 中国保险年鉴 2023,如图 1-3 所示,2001 年,寿险业务给付支出达到 203 亿元,同期健康险赔款与给付支出达到 34 亿元,意外险赔款支出达到 29 亿元1。2001 1 保险公司会计统计口径一般将短期保险赔款记为赔付,长期保险记为给付,因此中国保险年鉴 11 年寿险赔付支出是健康险的 5.97 倍。随着健康险业务的不断发展,健康险赔款与给付支出和寿险给付支出的差距不断缩小。2021 年,健康险赔款与给付支出达到 4029 亿元,同期寿险给付支出
16、为 3540 亿元,健康险业务赔付支出第一次超过寿险。2022 年在疫情影响下健康险赔付支出负增长 10.65%,但赔款与给付支出达到 3600 亿元,占当年寿险给付支出 3791 亿元的 94.96%,健康险赔付支出和寿险的差距较小。图 1-3 2001-2022 年人身险分险种赔款和给付支出及其增长率(亿元、%)资料来源:中国保险年鉴 2023。二、中国保险市场理赔与消费者投诉二、中国保险市场理赔与消费者投诉 保险监督管理部门建立保险消费投诉处理机制,定期公布保险公司被投诉情况,督促保险公司切实保障消费者合法权益。理赔纠纷是消费者投诉的一个主要 2023在这部分有赔付、给付的不同术语。12
17、 领域。从消费者投诉的角度分析中国保险市场理赔,有助于全面认识当前保险理赔存在的问题和改进的方向。(一)保险公司理赔纠纷投诉(一)保险公司理赔纠纷投诉 2017 年,原保监会调整中国保监会保险消费投诉情况通报的口径和内容,针对消费者反映比较突出的问题设置了“销售纠纷”和“理赔纠纷”通报项目。如表 1-2 所示,不同年份、不同季度理赔纠纷案件没有明显规律,往往与当年市场热点事件相关。从完整年度来看,2019 年全年财产保险理赔纠纷案件数量达到 37392 件,2021 年为 46644 件,2022 年则为 30430 件。从占比来看,2021 年第四季度财产保险理赔纠纷占财产保险公司投诉总量的
18、 73.74%,同期人身保险仅为 10.53%。2023 年第一季度财产保险理赔纠纷占财产保险公司投诉数量的比例进一步提升至 84.4%,尽管同期人身保险公司理赔纠纷数量数据不再公布,但同期在涉及人身保险公司投诉事由中,销售纠纷 7875 件,占人身保险公司投诉总量的 53.2%;退保纠纷 3895 件,占比 26.3%。由此可知,理赔纠纷仍然是财产保险公司投诉的最主要事由,而人身保险投诉的最主要事由是销售纠纷。从理赔纠纷具体事由来看,据原银保监会统计,2018 年机动车辆保险理赔纠纷投诉 28820 件,主要反映承保时未充分说明义务导致理赔争议、保险责任认定不合理、定损金额争议、理赔时效慢、
19、理赔资料繁琐等问题。同年互联网人身保险理赔投诉包括理赔条件不合理、拒赔理由不充分等事由。2019 年,财产保险理赔纠纷仍以机动车辆保险为主,主要反映定核损和核赔环节的金额争议、理赔时效慢和责任认定纠纷等问题。人身保险理赔纠纷涉及的险种以疾病保险、意外伤害保险和医疗保险为主,主要反映理赔时效慢、理赔金额争议、理赔资料繁琐等问题。总的来看,2018、2019 年理赔纠纷具体事由具有年度代表性,这也是保险理赔监管政策重点关注的领域。13 表 1-2 保险公司理赔纠纷案件数量与投诉占比 年度季度 财产保险理赔纠纷案件数量(件)占财产保险公司投诉总量的百分比(%)人身保险理赔纠纷案件数量(件)占人身保险
20、公司投诉总量的百分比(%)2018 年 28820 74.20 2019 年 37392 75.14 9054 20.60 2020 年二季度 8077 49.86 2328 13.28 2020 年三季度 11227 66.45 3052 15.37 2020 年四季度 8580 71.54 2387 16.24 2021 年一季度 11085 71.34 3206 14.34 2021 年二季度 12922 65.78 3091 11.30 2021 年三季度 12131 72.78 2685 11.20 2021 年四季度 10506 73.74 2465 10.53 2022 年一季度
21、 6958 74.23 2022 年二季度 7808 77.68 2022 年三季度 9805 80.35 2022 年四季度 5859 76.20 2023 年一季度 9621 84.4 资料来源:国家金融监督管理总局网站。(二)财产保险公司理赔投诉情况(二)财产保险公司理赔投诉情况 根据原银保监会 关于 2023 年第一季度保险消费投诉情况的通报,2023 年第一季度,理赔纠纷投诉量较多的财产保险公司为:众惠相互保险 1859 件,占众惠相互保险投诉总量的 97.8%;众安在线 1400 件,占比 91.1%;太平财险 1329件,占比 96.9%;人保财险 1308 件,占比 75.9%
22、;太平洋财险 336 件,占比 67.5%;泰康在线财险 321 件,占比 76.8%;大地财险 274 件,占比 66.2%;国寿财险 245件,占比 91.1%;平安财险 237 件,占比 49.8%;中华财险 214 件,占比 89.9%。众惠相互保险、众安在线 2023 年第一季度理赔纠纷最多,主要原因是 2022 年疫情隔离险的理赔争议。14 图 1-4 2023 年第一季度财产保险公司理赔纠纷投诉情况(件)资料来源:国家金融监督管理总局网站。(三)(三)人身人身保险公司理赔投诉情况保险公司理赔投诉情况 根据原银保监会 关于 2023 年第一季度保险消费投诉情况的通报,2023 年第
23、一季度,人身保险公司亿元保费投诉量中位数为 1.00 件/亿元。其中,亿元保费投诉量较高的人身保险公司为:复星联合健康 19.20 件/亿元;太平养老 4.29件/亿元;太平洋健康 3.18 件/亿元;平安人寿 2.11 件/亿元;泰康人寿 1.85 件/亿元;富德生命人寿 1.64 件/亿元;人保健康 1.42 件/亿元;平安养老 1.41 件/亿元;太平洋人寿 1.35 件/亿元;太平人寿 1.29 件/亿元。复星联合健康险投诉量最高,主要原因仍是销售大量疫情隔离险引致的纠纷。15 图 1-5 2023 年第一季度人身保险公司亿元保费投诉量情况(件)资料来源:国家金融监督管理总局网站。19
24、.204.293.182.111.851.641.421.411.351.290.005.0010.0015.0020.0025.00复星联合健康太平养老太平洋健康平安人寿泰康人寿富德生命人寿人保健康平安养老太平洋人寿太平人寿 16 第二章 中国保险理赔的监管政策与评价指标 理赔是保险服务的重要组成部分,是保险业存在价值的核心表现形式。同时,由于保险公司侧重保费规模增长、保险消费者保险素养不足和保险市场特定发展阶段等原因,理赔是保险纠纷与投诉的主要领域。长期以来,保险监督管理机构高度重视理赔服务,不断从制度层面优化理赔监管政策,推动保险公司理赔服务制度化、标准化、信息化。一、中国保险理赔的监管
25、政策一、中国保险理赔的监管政策 2005年全国保险工作会议提出,当前我国非寿险业正面临难得的发展机遇,呈现出蓬勃快速发展的良好局面,但保险公司不信守合同承诺、不讲理赔诚信、信誉声誉下降的问题也日益显现,突出表现为车险理赔结案率偏低,理赔质量和服务水平不高,理赔程序和环节过于繁杂,查勘定损理赔核批时限长,故意刁难久拖不赔等。这些问题造成车险理赔投诉增多,已经严重损害了被保险人的切身利益,影响了保险业的社会形象。理赔难、理赔质量和效率不高的一系列问题,成为保险理赔监管政策的切入点(详见附录)。如图 2-1 所示,监管部门高度重视理赔服务,要求保险公司从车险等重点领域持续提升理赔质量。17 图 2-
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