第十二节---上消化道大量出血.ppt
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1、上消化道大量出血上消化道大量出血病人的护理病人的护理案例l患患者者男男,35岁岁,间间歇歇性性上上腹腹不不适适,约约3年年,进进餐餐3小小时时后后更更明明显显,伴伴饱饱胀胀,嗳嗳气气,泛泛酸酸,服服解解痉痉剂剂能能缓缓解解,曾曾解解过过黑黑便便。当当地地X线线钡钡餐餐检检查查无无明明显显异异常常发发现现,平平时时无无服服药药史史。近近两两月月来来上上腹腹疼疼痛痛次次数数增增加加,有有时时大大便便不不成成形形,次次数数稍稍增增多多23次次/天天,半半月月来来反反复复出出现现黑黑便便伴伴头头晕晕乏乏力力。今今晨晨突突呕呕咖咖啡啡渣渣样样物物500ml,解解柏柏油油样样便约便约150g,伴头晕,心慌
2、,乏力而急诊。,伴头晕,心慌,乏力而急诊。lPE:T37度度,R20次次/分分,P110次次/分分,BP85/50mmHg神神清清,面面色色苍苍白白,浅浅表表淋淋巴巴结结末末触触及及,Hr110次次/分分,律律齐齐,未未闻闻及及杂杂音音,腹腹软软,剑剑突突偏偏右右轻轻压痛,肝、脾未触及,下肢无浮肿。压痛,肝、脾未触及,下肢无浮肿。l辅辅检检:Hb 75g/L,RBC 3.01012/L,WBC 8109/L,大便隐血试验(大便隐血试验(+)。)。呕咖啡样物呕咖啡样物 解柏油样便解柏油样便 上上 消消 化化 道道 出出 血血BP 85/50mmHgHb 75g/L RBC 3.01012/L 胃
3、肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病?大便隐血试验大便隐血试验(+)概念指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。大出血一般指数小时内失血量超过大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的或超出循环血容量的20%以上,此时除呕以上,此时除呕血和黑便外,并伴有血容量减少所引起的急血和黑便外,并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。部位与范围部位与范围上消化道出血的病因上消化道疾病上消化道疾病门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高
4、压引起食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病1.食管疾病或损伤:食管癌;器械、强酸损伤等食管疾病或损伤:食管癌;器械、强酸损伤等2.胃与十二指肠疾病:消化性溃疡等胃与十二指肠疾病:消化性溃疡等3.空肠疾病:胃肠吻合术后空肠溃疡空肠疾病:胃肠吻合术后空肠溃疡1.肝硬化肝硬化2.门静脉阻塞:门静脉炎、血栓形成等门静脉阻塞:门静脉炎、血栓形成等3.肝静脉阻塞肝静脉阻塞4.肝癌肝癌1.胆道疾病胆道疾病2.胰腺疾病胰腺疾病3.动脉瘤破入上消化道动脉瘤破入上消化道4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管1.血液病:再障、血液病:再障、D
5、IC等等2.血管性疾病:动脉粥样硬化等血管性疾病:动脉粥样硬化等3.尿毒症尿毒症4.结缔组织病结缔组织病5.急性传染病急性传染病临床表现呕血与黑便呕血与黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 发热发热 氮质血症氮质血症 贫血贫血 出血方式与血量出血方式与血量出血方式出血方式 24h失血量失血量 胃内积血胃内积血粪便隐学试验阳性粪便隐学试验阳性 5ml 柏油样粪便柏油样粪便 60ml粪便呈咖啡色粪便呈咖啡色 100ml左右左右呕出咖啡样胃内容物呕出咖啡样胃内容物 250-300ml呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色:咖啡色呕吐物颜色:咖啡色暗
6、红暗红-鲜红鲜红 1.1.血液在胃内停留时间长,经胃酸作用变成血液在胃内停留时间长,经胃酸作用变成酸性血红蛋白,呕出呈酸性血红蛋白,呕出呈咖啡色咖啡色 2.2.血液在肠道停留时间长,血液在肠道停留时间长,HbHb中铁与硫化物中铁与硫化物结合生成硫化铁结合生成硫化铁柏油样便柏油样便 3.3.出血量多而快出血量多而快-便血多便血多-暗红暗红鲜红色鲜红色呕血和黑便呕血和黑便 黑便和呕血一定同时存在吗黑便和呕血一定同时存在吗?项项 目目 呕呕 血血 咯咯 血血 病因病因 消化性溃疡、肝硬化、食道消化性溃疡、肝硬化、食道胃底静脉曲张、胃癌等。胃底静脉曲张、胃癌等。肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支气管扩张
7、、肺癌、肺炎、肺脓肿、风心癌、肺炎、肺脓肿、风心二狭等。二狭等。出血方式出血方式 呕出,可呈喷射状呕出,可呈喷射状 随咳嗽而咯出随咳嗽而咯出 出血前症状出血前症状 上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血的颜色出血的颜色 暗红、棕色,量大为鲜红色暗红、棕色,量大为鲜红色 鲜红鲜红 血中混有物血中混有物 食物残渣、胃液。食物残渣、胃液。痰、泡沫痰、泡沫 反应反应 酸性酸性 碱性碱性 黑便黑便 有,呕血停止后仍持续数日有,呕血停止后仍持续数日 无,若咽下可有无,若咽下可有 出血后痰性状出血后痰性状 无痰。无痰。痰中带血,常持续数日。痰中带
8、血,常持续数日。潜在危险潜在危险可致休克可致休克可致窒息可致窒息 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关与出血量、出血速度相关循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排血量降低心排血量降低引起系列表现:头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、引起系列表现:头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥(排便或便后起立时)晕厥(排便或便后起立时)出血后机体通过代偿机制:使外周血管收缩,血管阻力增出血后机体通过代偿机制:使外周血管收缩,血管阻力增加,血管内容积减少来维持有效血容量,以保证重要器官加,血管内容积减少来维持有效血容
9、量,以保证重要器官灌注。灌注。出血量过大,出血不止或未能及时补充血容量,出现休克,出血量过大,出血不止或未能及时补充血容量,出现休克,组织灌注不足,细胞缺氧及代谢性酸中毒组织灌注不足,细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡死亡出血程度、出血速度、临床表现出血程度、出血速度、临床表现程度程度 失血量失血量 出血速度出血速度 临床表现临床表现 后果后果轻度轻度 500ml左右左右 15min以内以内 头晕、乏力头晕、乏力 无危险无危险中度中度 1000ml左右左右 15min以内以内 烦躁不安、口渴、少尿血烦躁不安、口渴、少尿血 容量不足容量不足重度重度 1500ml左右左右 15min以内以内 面色苍白、
10、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、灌注不足灌注不足 神志恍惚、少尿或无尿神志恍惚、少尿或无尿 2000ml左右左右 15min以内以内 休克休克 可死亡可死亡上消化道出血合并发热上消化道出血合并发热一般不超过一般不超过38.50C,可持续,可持续35天。天。发热机制:发热机制:1.1.由于血容量减少由于血容量减少 2.2.贫血贫血 3.3.周围循环衰竭周围循环衰竭 4.4.血分解蛋白的吸收血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收,致血中尿素氮升高致血中尿素氮升
11、高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少,肾小球周围循环衰竭使肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能低下滤过率和肾排泄功能低下氮潴留氮潴留经补充血容量纠正休克,经补充血容量纠正休克,34天后可正常天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血,尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血,尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。不升高。贫血和血象改变急性失血性贫血:大出血急性失血性贫血:大出血血象改变血象改变实验室检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积白细胞计数:升高白细胞计数:升高粪便隐血试验:阳性粪便隐血试验:阳性肝、肾功能检查肝
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