糖皮质激素及其合理应用.ppt
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1、常用糖皮质激素类药物 制剂及特点杜光内容提要皮质激素的概念糖皮质激素的药理作用吸入及鼻腔给药的糖皮质激素及其特点激素的概念激素(激素(HormoneHormone)音译为)音译为荷尔蒙荷尔蒙荷尔蒙荷尔蒙。希腊文原意为。希腊文原意为“奋起活奋起活动动”,它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调,它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。节作用。就是高度分化的内分泌就是高度分化的内分泌细胞细胞细胞细胞合成并直接分泌入血的化学信合成并直接分泌入血的化学信息息 物质,它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人物质,它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体体 的生理活动。由内分泌腺或内分泌
2、细胞分泌的高效生的生理活动。由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质,在体内作为信使传递信息,对机体生理过程物活性物质,在体内作为信使传递信息,对机体生理过程起调节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。起调节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。人体分泌激素的器官一 皮质激素的概念肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。肾上腺皮质肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素,分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素,即即盐皮质激素和糖皮质激素,同时还分泌少量性,同时还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾激素。盐皮质激素对人体
3、起着保钠、保水和排钾的作用,在维持人体正常水盐代谢、体液容量和的作用,在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。渗透平衡方面有重要作用。糖皮质激素类包括可的松(皮质素)和氢化可的包括可的松(皮质素)和氢化可的松(皮质醇)等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪松(皮质醇)等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响,主要作用是促进蛋白质分解和肝代谢都有影响,主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素作用,有抗休克和抑制免疫反应等作用,故医学作用,有抗休克和抑制免疫反应等作用,故医学上应用广泛,但也有不可忽视的副作用。上应
4、用广泛,但也有不可忽视的副作用。糖皮质激素的药理作用1、抗炎作用 炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部症状。炎症后期减轻粘连、抑制瘢痕形成,延缓伤口愈合。2、免疫抑制作用3、增强对应激的抵抗力4、影响血液与造血系统5、提高中枢神经系统兴奋性6、其它糖皮质激素的临床应用1、替代疗法 用于补充机体分泌不足2、急性严重感染 主要用于中毒型感染或伴有休克患者3、自身免疫性疾病,过敏性疾病,器官移植后排异反应,支气管哮喘4、解除炎症症状及抑制瘢痕形成5、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物所致脑水肿、急性脊髓损伤糖皮质激素应用注意事项一、持续超生理剂量应用1、医源性肾上腺皮质功能亢进症2、诱发或加重
5、感染3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌,诱发溃疡4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形,胎儿肾上腺皮质功能不全二、停药后1、医源性肾上腺皮质功能不全2、反跳现象与停药症状绝对禁忌症绝对禁忌症有皮质激素使用过敏史有皮质激素使用过敏史系统性真菌感染系统性真菌感染 糖皮质激素治疗的禁忌症糖皮质激素治疗的相对禁忌症糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短并且治疗疗程应该尽量短 A:肾上腺抑制肾上腺抑制 B:骨质疏松骨质疏
6、松 C:白内障白内障/青光眼青光眼 D:糖尿病糖尿病 E:情感情感-情绪情绪 F:水潴留水潴留 G:体重增加发育体重增加发育 H:高血压高血压 I:感染感染不良药物反应导不良药物反应导致致激素恐惧症激素恐惧症这一现象很不幸:这一现象很不幸:因为在许多情况下因为在许多情况下糖皮质激素均能有很大临床作用糖皮质激素均能有很大临床作用糖皮质激素的不良事件糖皮质激素的不良事件 代谢活性:代谢活性:糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用l血糖升高血糖升高l脂肪分解和脂肪重新分布脂肪分解和脂肪重新分布l蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍肌无力肌无力伤口愈合障碍伤口愈合障碍皮肤变薄皮肤变薄血管脆性血管脆性骨质疏松骨质疏松
7、代谢活性:盐皮质激素的作用代谢活性:盐皮质激素的作用l水钠潴留水钠潴留高血压高血压水肿水肿 心力衰竭心力衰竭l钾损耗钾损耗肌无力肌无力代谢性碱中毒代谢性碱中毒GCS 盐皮质激素样活性盐皮质激素样活性氢化考的松氢化考的松2强的松强的松2强的松龙强的松龙1甲强龙甲强龙0去炎松去炎松0贝他米松贝他米松0地塞米松地塞米松0大部分的不良事件都是在大部分的不良事件都是在长期长期使用皮质激素后才出现的使用皮质激素后才出现的感染感染-伤口愈合伤口愈合-发育发育 骨质疏松骨质疏松糖皮质激素的的不良事件激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时,突然停当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时,突然停药后药后24
8、48小时,可出现情绪消沉、发热、呕吐、小时,可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状,全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状,系体内糖皮质系体内糖皮质激素水平突然下降所致。激素水平突然下降所致。如出现此种情况,应恢复使用糖皮质激素,待症如出现此种情况,应恢复使用糖皮质激素,待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。状缓解或消失后再缓慢减量至停药。反跳现象 如减量太快或突然停药,原有疾病的病情可如减量太快或突然停药,原有疾病的病情可加剧或恶化,是谓加剧或恶化,是谓“反跳反跳”。这不是肾上腺皮质机能不全,而是病人对皮这不是肾上腺皮质机能不全,而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂
9、质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药,如消炎痛。布量或加用有效的非甾体治疗药,如消炎痛。布洛芬等,在症状缓解后再徐徐减量。洛芬等,在症状缓解后再徐徐减量。不良事件的防治大多数副作用是可以避免的或可通过采用合适的治疗方案而减轻原则:尽可能维持下丘脑垂体肾上腺轴的 功能稳定不良事件的防治治疗前的评估:检验、评估:糖尿病、糖耐量、骨质疏松、高血压、心血管疾病或精神疾病的风险 排除:结核病及细菌和病毒的感染不良事件的防治尽可能短期使用尽可能单剂量、在上午8时给药在儿童,尽可能隔天给药长期治疗中,逐渐减撤,每10天减少剂量10%监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖防止骨质疏
10、松:在长期治疗中,可给予维生素D、钙、及/或二膦酸盐内源性内源性可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone外源性外源性泼尼松泼尼松 Prednisone泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物全身给药全身给药口服给药口服给药静脉给药静脉给药肌内给药肌内给药局部给药局部给药吸入给药吸入给药经口吸入经口吸入鼻腔喷雾鼻腔喷雾关节内给药关节内给药眼内局部给药眼内局部给药滴眼
11、剂滴眼剂眼部注射眼部注射滴耳给药滴耳给药皮肤外用给药皮肤外用给药皮损内注射给药皮损内注射给药硬膜外给药硬膜外给药直肠给药直肠给药糖皮质激素给药途径糖皮质激素给药途径内源性糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物药物)有哪些?有哪些?其中具有生理活性的是?其中具有生理活性的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?两者之间的关系是什么?两者之间的关系是什么?发生代谢转换的部位是?发生代谢转换的部位是?氢化可的松氢化可的松可的
12、松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松关联与差异关联与差异药代动力学药代动力学吸收差异吸收差异生物利用度生物利用度-氢化可的松氢化可的松96%96%,高于可的松,高于可的松,因此同等疗效,用因此同等疗效,用量小于可的松,量小于可的松,代谢差异:代谢差异:氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者肝功能障碍患者,可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的肝功能障碍患者,可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松,应直接使用无需代谢的活性成分松,应直接使用无需代谢的活性成分急性或严重应激状态下:急性
13、或严重应激状态下:使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分-氢化可的松,直接发挥作用氢化可的松,直接发挥作用药效学药效学与内源性皮质激素功能相同,同时具有糖和盐皮质激素活性,因此与内源性皮质激素功能相同,同时具有糖和盐皮质激素活性,因此适用于适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时,水钠潴留副作用明显,并具有时,水钠潴留副作用明显,并具有HPAHPA轴抑轴抑制作用制作用关联与差异关联与差异氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松人工合成糖皮质激素19291929年年发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用194
14、81948年,年,19511951年年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎正作用正作用副作用副作用糖皮质激素活性糖皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性抑制类风关抑制类风关所需剂量所需剂量正常代谢功能正常代谢功能扩大扩大内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5药理学作用改变药理学
15、作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血浆半衰期延长血浆半衰期延长代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留蛋白结合降低蛋白结合降低游离增加游离增加抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键环环A A几何形态改变几何形态改变泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松抗炎作用强弱和抗炎作用强弱和作用时间长短的作用时间长短的药物化学基础药物化学基础关联与差异其中具有生理活性的是?其中具有生理活性的是?其中
16、具有生理活性的是?其中具有生理活性的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?其中没有生理活性,是无活性代谢物的是?两者之间的关系?两者之间的关系?两者之间的关系?两者之间的关系?发生代谢转换的部位是?发生代谢转换的部位是?发生代谢转换的部位是?发生代谢转换的部位是?泼尼松龙(强的松龙)泼尼松龙(强的松龙)泼尼松(强的松)泼尼松(强的松)在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)vs)vs泼尼松泼尼松(强的松强的松)药代动力学:药代动力学:代谢差异:肝功能障碍患者代谢差异:肝功能障碍患
17、者适于适于直接使用活直接使用活性成分性成分泼尼松龙(强的松龙)泼尼松龙(强的松龙),泼尼松不能,泼尼松不能有效代谢成为活性产物。有效代谢成为活性产物。药效学:药效学:作用完全相同,可等剂量交换使用作用完全相同,可等剂量交换使用药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降更大幅度继续下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性更好更好代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留分布体积更大分布体积更大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时
18、间延长C6C6位位-甲基取代甲基取代C1,2位不饱和双键位不饱和双键甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙)(甲强龙)脂溶性增加脂溶性增加生物半衰期生物半衰期延长延长蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体体亲和作用体亲和作用盐皮质激素作用明显下降盐皮质激素作用明显下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性加强加强代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留分布体积变大分布体积变大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C1
19、6位位-甲基取代甲基取代C1,2位双键地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受体亲和力受体亲和力增加增加蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期生物半衰期延长延长药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58
20、-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期(血浆和生物)皮质激素皮质激素激素结合蛋白激素结合蛋白白蛋白白蛋白可的松可的松90(激素结合蛋白饱和后,与白蛋白结合)(激素结合蛋白饱和后,与白蛋白结合)氢化可的松氢化可的松90(激素结合蛋白饱和后,与白蛋白结合)(激素结合蛋白饱和后,与白蛋白结合
21、)泼尼松泼尼松70泼尼松龙泼尼松龙70-90(与(与激素结合蛋白结合力强,可与内源性激素激素结合蛋白结合力强,可与内源性激素竞争结合,饱和后与白蛋白结合)竞争结合,饱和后与白蛋白结合)甲泼尼龙甲泼尼龙 174倍他米松倍他米松 1 64地塞米松地塞米松 1 77 糖皮质激素蛋白结合作用生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用.长期或终生服用长期或终生服用生理替代剂量生理替代剂量原发性、继发性原发性、继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生的肾上腺增生疾病特点疾病特点用药特点用药特点急性急性肾上腺皮质功能
22、减退肾上腺皮质功能减退慢性患者发生慢性患者发生严重应激严重应激状况状况静脉静脉滴注滴注氢化可的松氢化可的松危象时,静脉给药危象时,静脉给药迅速发挥作用迅速发挥作用无需肝药酶活化,无需肝药酶活化,直接发挥药理作用直接发挥药理作用中枢神经系统中枢神经系统抑制抑制肝功能肝功能不全不全口服:口服:氢化可的松氢化可的松静脉:静脉:氢化可的松氢化可的松琥珀酸钠琥珀酸钠不能使用氢化可的松注射液含不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇乙醇相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效剂量服用等效剂量糖皮质激素糖皮质激素药理作用药理作用药物治疗相关影响因素有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期没有
23、盐皮质激素作用没有盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效药效平稳平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用小于水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙氢化可的松和泼尼松龙中效激素,生物半衰期较短中效激素,生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 1.25倍倍甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)肝功能不全肝功能不全可安全使用可安
24、全使用有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用明显降低水钠潴留作用明显降低几乎为几乎为 0长效激素,长效激素,生物半衰期最长生物半衰期最长大于大于36小时小时对对HPA轴抑制作用轴抑制作用显著增加,显著增加,最强最强氢化可的松氢化可的松 x 20-30倍倍抗炎治疗指数高抗炎治疗指数高等效剂量小等效剂量小0.6mg,0.75mg不能不能长期使用长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 5-6倍倍 甲泼尼龙 x 4-5倍地塞米松和倍他米松肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍倍中
25、效激素,生物半衰期较短中效激素,生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松用量小于氢化可的松5mg20mg可长期使用可长期使用肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用泼尼松龙泼尼松龙 泼尼松泼尼松 总 结中效激素中效激素用于抗炎治疗,用于抗炎治疗,HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙甲泼尼龙:糖:糖/盐作用比盐作用比较好较好,长期服用疗效稳定长期服用疗效稳定,适用,适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉,做冲击治疗。于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉,做冲击治疗。泼尼松泼尼松(龙龙):糖:糖
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