脑梗塞住院病历备课讲稿.doc
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1、精品文档病历首页 病案号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 ( 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06民族 汉 病史采集日期 2016-11-06籍贯 病史陈述者(可靠性)本人(可靠)职业 无 过敏史 无主诉:左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。现病史:患者半年前无明显诱因突然晕倒,由家人送往我县人民医院就诊,行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作,经住院治疗后病情好转出院,出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二
2、便正常,无明显体重减轻。既往史:高血压病史10余年,糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。个人史:出生本地,无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好。婚育史:19岁结婚,育有两子一女,均体健。家族史:否认家族性遗传病史。 体 格 检 查体温:36.5 脉搏:69次/分 呼吸:18次/分 血压150/90mlHg一般状况:发育正常,营养中等,体型偏胖,自由体位,查体合作。皮肤黏膜:皮肤温度正常,未见黄疸、皮疹及出血点。淋巴结:全身淋巴结未肿大。头部:头型正常,头发花白、分布均匀,头部无疤痕。眼:眼睑无水肿、结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光发射存在,视力正常。耳:耳朵无
3、畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。口:口唇无发绀,牙齿无脱落,牙龈无充血及萎缩,扁桃体无肿大,声音无嘶哑。鼻:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。颈部:无抵抗,双侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,未触及甲状腺肿大,颈动脉搏动明显。胸部:胸廓对称,无畸形,呼吸节律正常,双侧乳房对称,乳头无溢液,乳房皮肤无异常。肺脏:视:呼吸运动两侧相等,无异常起伏。触:双侧呼吸动度均等,双侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。叩:叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。听:呼吸音清,无病理性呼吸音。心脏:视:心前区无异常隆起,心尖搏
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