双胎妊娠指南(草稿).ppt
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1、双胎妊娠指南(草稿)双胎妊娠指南(草稿)第一部分:孕期监护及处理第一部分:孕期监护及处理 一、双胎绒毛膜性的诊断一、双胎绒毛膜性的诊断 n n问题问题1:如何判断双胎妊娠的绒毛膜性?n n推荐推荐 早中孕期(6-14周)应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像(B)n n推荐推荐 如诊断绒毛膜性有困难,需及时转诊至区域性产前诊断中心()二、双胎妊娠产前筛查及产前诊二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断断 问题问题2:如何对双胎妊娠进行产前非整倍体及结构筛查?推荐推荐n n有条件的医疗机构于孕有条件的医疗机构于孕11-13W+6 11-13W+6 通过超声监测通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿
2、发生唐氏综合征胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险(的风险(B B)n n不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查(行唐氏综合征发生风险的筛查()n n建议在建议在18-2418-24周进行超声结构筛查(周进行超声结构筛查(C C)问题问题3:如何对双胎进行细胞遗传学诊断如何对双胎进行细胞遗传学诊断?推荐推荐n n对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询(前诊断咨询()n n有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产前诊断中
3、心(治疗的产前诊断中心(B B)n n双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致等,应对一胎结构异常或大小发育严重不一致等,应对两个胎儿分别进行取样(两个胎儿分别进行取样(B B)三、双胎妊娠孕期监护三、双胎妊娠孕期监护 问题问题问题问题4 4:如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护?如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护?推荐推荐推荐推荐 双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管理,双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管理,必要时需多次的产前检查和超声监测(
4、必要时需多次的产前检查和超声监测(B B)n n建议在中孕期每月至少进行一次产前检查建议在中孕期每月至少进行一次产前检查(b b)n n晚孕期适当增加产前检查的次数(晚孕期适当增加产前检查的次数(b b)n n至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况(和检测脐带血流情况(b b)问题问题5:如何进行单绒毛膜双胎的孕期监如何进行单绒毛膜双胎的孕期监护?护?推荐推荐 单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需产科及有经验的超声科医生密切合作,发现异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心(B)四、双胎妊娠早产预测和治疗四、双胎妊娠早产预测和治疗 问题问题
5、6:宫颈长度测量能否预测早产?推荐推荐n n经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价值,但经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价值,但目前证据不足,需进一步研究(目前证据不足,需进一步研究(B B)n n18-2418-24周时经阴道测量宫颈长度小于周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 25 mm 是预是预测早产较好的指标(测早产较好的指标(a/a/a a)问题问题7:卧床休息可以减少早产发生吗?卧床休息可以减少早产发生吗?推荐推荐推荐推荐 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局(娠的结局(A A)n n荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危荟
6、萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇早产率以及新生儿因素的孕妇早产率以及新生儿NICUNICU入院率并无入院率并无降低(降低(a/a/a a)n n DysonDyson等对等对24222422名早产风险的孕妇进行研究,名早产风险的孕妇进行研究,显示每日或每周护士看护,增加医生检查次数显示每日或每周护士看护,增加医生检查次数和早产药物的使用率,但其早产率无差异。和早产药物的使用率,但其早产率无差异。(a/a/a a)nn(ReichmannReichmann JP.JP.HomeHome uterineuterine activityactivity monitoring:moni
7、toring:anan evidenceevidence reviewreview of of itsits utilityutility in in multiplemultiple gestations.gestations.J J ReprodReprod Med.Med.20092009 Sep;54(9):559-62.Sep;54(9):559-62.nnColtonColton T,T,KayneKayne HL,HL,ZhangZhang Y,Y,AA metaanalysismetaanalysis of of homehome uterineuterine activity
8、activity monitoring.monitoring.AmAm J J ObstetObstet Gynecol.Gynecol.19951995 Nov;173(5):1499-505.Nov;173(5):1499-505.nnDysonDyson DC,DC,DanbeDanbe KH,KH,BamberBamber JA,JA,MonitoringMonitoring womenwomen at at riskrisk forfor pretermpreterm labor.labor.NN EnglEngl J J Med.Med.19981998 JanJan 1;338(
9、1):15-9.1;338(1):15-9.)问题问题8:宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生?的发生?推荐推荐 无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生(B)n n176176例双胎,其中例双胎,其中7676例宫颈环扎手术,结果显示例宫颈环扎手术,结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局术会改善妊娠结局。(Miller,E.S,P.V Rajan and w.A.Grobman,Outcomes after physic
10、al examination-indicated cerclage in twin gestations.Am J Obstet Miller,E.S,P.V Rajan and w.A.Grobman,Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations.Am J Obstet Gynecol,2014.211(1):p.46.e1-5Gynecol,2014.211(1):p.46.e1-5)问题问题9:孕酮可以预防双胎妊娠的早产发孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗?生吗?推荐推荐推荐推荐 孕酮制剂
11、无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局(产结局(B B)n n24-3124-31周宫颈长度周宫颈长度25 mm25 mm无症状双胎孕妇随机无症状双胎孕妇随机对照研究,用肌注孕激素治疗对照研究,用肌注孕激素治疗2 2周,其用药至分周,其用药至分娩时间两组间无统计学差异娩时间两组间无统计学差异。(Senat MV,Porcher R,Winer N,et al.(Senat MV,Porcher R,Winer N,et al.Prevention of preterm Prevention of preterm delivery by 17 al
12、pha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix:a randomized controlled trial.Am J Obstet Gynecol.2013 Mar;208(3):194.e1-delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix:a randomized controlled trial.Am J Obs
13、tet Gynecol.2013 Mar;208(3):194.e1-8.)8.)(a/a/)n n671671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究,使用孕酮组宫颈每周缩短心研究,使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm1.04 mm,而,而对照组对照组1.11 mm1.11 mm,两组比较无统计学差异,因此,两组比较无统计学差异,因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。(Lim AC,Schuit E,Papatsonis D,et al.Effect of 17-(Lim AC,Schuit E,Papatsonis D,et
14、 al.Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol.2012 Oct;40(4):426-30.)alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol.2012 Oct;40(4):426-30.)(a/a/)问题问题10:双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎双胎妊娠促胎肺成熟方
15、法与单胎不同吗?不同吗?推荐推荐推荐推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(C C)n n对于双胎妊娠对于双胎妊娠NIHNIH仍然推荐用于一周内早产风仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇,按单胎妊娠的方式进险较高的双胎妊娠孕妇,按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(/)n n目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药(给药(/)n n20132013年回顾性分析年回顾性分析8888例接受单剂量
16、糖皮质激素例接受单剂量糖皮质激素及及4242例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局,两组新生儿结局,两组NRDSNRDS的发生率并无差异。的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药故并不支持双胎妊娠的重复给药(Bibbo C1,Deluca L,Gibbs KA,et al.Rescue(Bibbo C1,Deluca L,Gibbs KA,et al.Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes.BJOG.2013 Jan;120(1):5
17、8-63.)corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes.BJOG.2013 Jan;120(1):58-63.)(/)问题问题11:宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗?产的发生吗?推荐推荐 与单胎妊娠类似,双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周,以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机(B)五、双胎妊娠分娩孕周及方式五、双胎妊娠分娩孕周及方式 问题问题12:如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间?推荐推荐n n对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎,如需对于无并发症及合并症的双
18、绒毛膜双胎,如需剖宫产,建议剖宫产,建议3838周终止妊娠。如有阴道试产条周终止妊娠。如有阴道试产条件,件,3838周需考虑引产(周需考虑引产(B B)n n对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠胎可以在严密检测下至妊娠3737周分娩(周分娩(B B)n n单绒单羊膜囊双胎分娩孕周单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-3432-34周(周(C C)n n复杂性双胎需制定个体化分娩孕周(复杂性双胎需制定个体化分娩孕周(C C)双胎妊娠如何选择分娩方式?双胎妊娠如何选择分娩方式?推荐推荐推荐推荐 双胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方双
19、胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断,制定个体化宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断,制定个体化的指导方案,目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴的指导方案,目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩(道分娩(C C)n n双胎分娩中,约双胎分娩中,约20%20%发生第二胎胎位变化,需发生第二胎胎位变化,需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。n n第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。n n第二胎儿的
20、胎方位不做为分娩方式选择的主要第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。依据。n n第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。n n单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。问题问题14:双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题?n n双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌,但双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌,但尚缺乏足够循证医学证据。尚缺乏足够循证医学证据。n n2591325913例引产孕妇,其中双胎妊娠例引产孕妇,其中双胎妊娠191191(0.73%0.73%),),宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子
21、宫切除、宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及胎盘残留风险两组无差异。但双胎产后出血及胎盘残留风险两组无差异。但双胎引产增加剖宫产率(引产增加剖宫产率(31.2%VS 17.1%31.2%VS 17.1%,P P0.0010.001)。结论:双胎妊娠引产不增加母体并发)。结论:双胎妊娠引产不增加母体并发症,但增加双胎产程中的剖宫产率症,但增加双胎产程中的剖宫产率。(Okby R,Shoham-Vardi I,Okby R,Shoham-Vardi I,Ruslan S,Sheiner E.Is induction of labor risky for twins compare t
22、o singleton pregnancies?J Matern Fetal Neonatal Med.2013 Dec;26(18):1804-6.Ruslan S,Sheiner E.Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies?J Matern Fetal Neonatal Med.2013 Dec;26(18):1804-6.)n n430430孕妇,其中双胎孕妇,其中双胎4040例,按照例,按照ACOGACOG米索及催米索及催产素引产指南,双胎妊娠有较高的阴道分娩率产素引产指南,双胎妊娠有
23、较高的阴道分娩率(85.0%vs 80.0%85.0%vs 80.0%,P=0.62P=0.62)。结论:单胎妊娠)。结论:单胎妊娠引产指南可用于双胎妊娠引产引产指南可用于双胎妊娠引产。(Wolfe MD,de la Torre L,Moore LE,et al.Wolfe MD,de la Torre L,Moore LE,et al.Is the Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations?J Reprod Med.2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42
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