抗生素在儿科临床的合理使用ppt课件.ppt
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1、抗生素在儿科临床中的合理使用抗生素在儿科临床中的合理使用南医大二附院儿童医院南医大二附院儿童医院甘卫华甘卫华 导导 言言抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物:抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物:适应症广、适应症广、新药品种繁多新药品种繁多医学界面临最严峻的挑战:医学界面临最严峻的挑战:抗生素的不合理使用,导致抗生素的不合理使用,导致药源性疾病增多、细菌耐药的产生药源性疾病增多、细菌耐药的产生值得探讨的永恒的话题:值得探讨的永恒的话题:临床上如何选好、用好抗生素临床上如何选好、用好抗生素以达到以达到“有效、安全有效、安全”之目的之目的儿童作为特殊人群:儿童作为特殊人群:抗生素在儿科的合理应用尤
2、其重要抗生素在儿科的合理应用尤其重要合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念l合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效l合理使用抗生素的基本原则:1、首先要掌握抗生素的抗菌谱 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素:重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织浓度均较高的抗生素 4、根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素 5、严格掌握适应症 抗生素使用理想目标1.有效控制感染,达到最佳疗效;2.有效预防和减少抗生素的毒副作用;3.剂量和疗程合理,防止产生耐药菌株;4.避免导致病人体内正常菌群失调;5.选药、给药途径、给药方式合
3、理。内内 容容一、抗生素与临床相关的基本参数一、抗生素与临床相关的基本参数二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题三、儿科门诊抗生素的选择三、儿科门诊抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择五、五、PICUPICU抗生素的选择抗生素的选择六、六、目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状抗生素有关的参数抗生素有关的参数l药效学药效学/药动学药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic Pharmacokinetic
4、 lTmax/hTmax/h:平均达峰时间:平均达峰时间/小时小时lCmaxCmax:平均血药浓度:平均血药浓度lAUC24AUC24:2424小时药时曲线下面积(表观面积)小时药时曲线下面积(表观面积)lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度lMBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75,(,(100-125100-125)lCmax/MIC8Cmax/MIC8,(,(8-108-10)l l抗生素持效时间抗生素持效时间 l超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)l抗生素后效应(抗生素后效应(Post Ant
5、ibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAE)l交叉过敏反应交叉过敏反应 l给药安全性给药安全性l药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR)l药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE)l不良反应的预防不良反应的预防Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素浓度
6、依赖型抗生素抗生素分类抗生素分类抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类:时间依赖杀菌作用第一大类:时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类),克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MI
7、C4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间(时间(时间(时间(TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的 主要参数主要参数主要参数主要参数PAE(post-antibiotic effect):PAE也称抗生素作用后效应:是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应:
8、是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类:浓度依赖杀菌作用药物第二大类:浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类,甲硝唑喹诺酮类,甲硝唑喹诺酮类,甲硝唑喹诺酮类,甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触,药物浓度越高,杀菌率及投药目标达到最大药物接触,药物浓度越高,杀菌率及投药目标达到最大药物接触,药物浓度越高,杀菌率及投药目标达到最大药物接触,药物浓度越高,杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时
9、小时小时小时AUCAUCAUCAUC(浓度时间曲线下面积(浓度时间曲线下面积(浓度时间曲线下面积(浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是是是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识别症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和决定于药代动力学和 MIC.时间时间浓度浓度TotalFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂
10、量剂量抗菌药物在体内起效的过程l溶解溶解l吸收吸收l分布分布l代谢代谢l排泄排泄二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题“选择选择”经历了一个经历了一个从简到繁从简到繁的过程的过程l5050年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉磺胺类药物、青霉素、链霉素,没有选择余地素、链霉素,没有选择余地l60607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素(氨青霉素、链霉素、庆大霉素(氨基糖苷类)、四环素类基糖苷类)、四环素类和磺胺类药物,选择余地有限。和磺胺类药物,选择余地有限。上述药物几乎用于所有的感染性疾病,造成了上述
11、药物几乎用于所有的感染性疾病,造成了黄牙、黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单l8080年代半合成青霉素类增加,年代半合成青霉素类增加,一代头孢菌素和喹诺酮一代头孢菌素和喹诺酮类类抗菌药物在我国问世,氨基糖苷类的品种也大大增抗菌药物在我国问世,氨基糖苷类的品种也大大增加,出现了加,出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题l9090年代年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用,的应用,尤其是第三代头孢菌素的应用,诱导了耐药菌株,出尤其是第三代头孢菌素的应用,诱导了耐药菌株,出现了现了三大问题三大问题 革兰阴性
12、菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中ESBLsESBLsESBLsESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)问题;问题;问题;问题;肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题;肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题;肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题;肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题;其他菌耐药问题,如耐红霉素(阿奇霉素)其他菌耐药问题,如耐红霉素(阿奇霉素)其他菌耐药问题,如耐红霉素(阿奇霉素)其他菌耐药问题,如耐红霉素(阿奇霉素)耐药菌株的存在,已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在,已成为治疗成败的关键60年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆
13、菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药革兰革兰革兰革兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌中中中中SealsSealsSealsSeals问题问题问题问题肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素的问题的问题的问题的问题其他菌其他菌其他菌其他菌耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题细细菌菌耐耐药药的的历历史史9090年代后年代后年代后年代后面临面临面临面临的的的的三大问题三大问题三大问题三大问题耐甲氧耐甲氧西林金葡萄西林金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西和耐甲氧西林林肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加细菌对抗生素耐药的细菌对抗生素耐药的类别类别
14、 固有耐药固有耐药 (intrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistance)由染色体由染色体基因基因基因基因决定,代代相传的决定,代代相传的天然耐药天然耐药 如:如:肠道肠道G G阴性杆菌阴性杆菌对对青霉素耐药 链球菌属链球菌属对对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌对对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌对对氨苄青霉素耐药 获得耐药获得耐药(acquired resistanceacquired resistanceacquired resistanceacquired
15、resistance)通过通过质粒介导或介导或染色体介导发生介导发生变异获得耐药获得耐药了解各类抗生素的了解各类抗生素的靶目标靶目标寻找治疗失败后的寻找治疗失败后的对策对策儿科可以使用的抗生素类别儿科可以使用的抗生素类别l-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l抗真菌类抗真菌类l其其 他他 儿科不宜使用的抗生素儿科不宜使用的抗生素氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l青霉素类青霉素类l头孢类头孢类l 头霉素类头霉素类l 氧头孢烯类氧头孢烯类l 碳青酶烯类碳青酶烯类l 单环类单环类l加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗
16、生素l青霉素青霉素(无效时,说明可能产青霉素酶)(无效时,说明可能产青霉素酶)l广谱青霉素广谱青霉素:氨苄青霉素,阿莫西林:氨苄青霉素,阿莫西林(益萨林),海他西(益萨林),海他西林,匹氨西林,美坦西林,酞氨西林,巴坎西林,依匹西林,匹氨西林,美坦西林,酞氨西林,巴坎西林,依匹西林,环己西林,呋脲苄西林(呋新西林),林,环己西林,呋脲苄西林(呋新西林),氨苄西林氨苄西林+氯氯唑西林唑西林(爱罗舒、氨络新、安络新(爱罗舒、氨络新、安络新)(耐药菌)(耐药菌)l抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素(耐酶青霉素):苯唑西林,(耐酶青霉素):苯唑西林,新青霉素新青霉素II,氯唑西林,氯唑西林,甲氧西林,甲
17、氧西林,来夫西林(来夫西林(欣轻三),异恶唑欣轻三),异恶唑青霉素青霉素(无效时,说明可能产耐甲氧西林酶)无效时,说明可能产耐甲氧西林酶)青霉素类青霉素类l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素:哌拉西林哌拉西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 磺苄西林磺苄西林 森西林森西林 呋苄西林呋苄西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林 阿洛西林(阿乐欣)阿洛西林(阿乐欣)福布西林(布伯)福布西林(布伯)美洛西林美洛西林(诺美、力扬、欣多林)(诺美、力扬、欣多林)(无效时,说明可能为耐药菌)无效时,说明可能为耐药菌)l抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素:美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林 (无效
18、时,说明可能为产无效时,说明可能为产ESBLsESBLs耐药菌)耐药菌)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l第一代第一代:(无效时,说明可能为无效时,说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌)甲氧西林耐药菌)头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴 头孢唑啉头孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼 头孢拉定头孢拉定 (益他林、赛福定、泛捷复、克必力)(益他林、赛福定、泛捷复、克必力)头孢羟氨苄头孢羟氨苄(力欣奇)(力欣奇)头孢硫脒头孢硫脒 (仙力素)(仙力素)头孢塞吩头孢塞吩 (锋塞星)(锋塞星)头孢替唑头孢替唑 (特子社复
19、、益替欣、替拉姆)(特子社复、益替欣、替拉姆)头孢菌素头孢菌素 (舒复)(舒复)头孢菌素类头孢菌素类l第二代第二代:(无效时,可能为无效时,可能为G+G+或或G-G-耐药菌耐药菌)头孢孟多 头孢呋新(西力欣、优乐新、新福欣、天心、亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣)头孢克罗(希克劳、可福乐、优克诺)头孢尼西 头孢雷特 头孢替安-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l第三代第三代(无效时,说明可能为产无效时,说明可能为产SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐药菌)酶耐药菌)头孢噻肟(凯福隆、凯帝龙、安塞铭)头孢唑肟(法络西)头孢甲肟(泛夫伟)头孢曲松(头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪
20、、罗氏芬)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代(无效时,说明可能为多重耐药菌)无效时,说明可能为多重耐药菌)头孢他定(复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、复敌、英贝齐、达力欣)头孢他美酯(力欣美)头孢克肟(力建克、彼优素、世福素、克妥)头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨(坦莫希)头孢地嗪(高德)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l第四代第四代:(无效可能为错用)无效可能为错用)头孢吡肟(马斯平,信力威)头孢匹罗 头孢可定l第五代第五代 头孢匹普头孢匹普-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头
21、孢菌素类头孢菌素类头霉素类(C7位具有甲氧基的一组头孢菌素)头孢西丁(抗菌谱与二代相似,兼抗厌氧菌)头孢美唑(抗菌谱与二代相似,兼抗厌氧菌)头孢替坦(抗菌谱与二代相似,兼抗厌氧菌)头孢咪诺(抗菌谱与二代相似,兼抗厌氧菌)l氧头孢烯类:(抗菌谱与三代相似,兼抗厌氧菌)拉氧头孢 氟氧头孢 (无效时,可能为产无效时,可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌)酶或其他耐药菌)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类美罗培南=美平、倍能;亚胺倍南+西司他定=泰能 (无效时,可能为产IMP-1酶或其他耐药菌)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l 氨曲南l卡
22、芦莫南 (无效时,可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌)单环类单环类l氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦(优立新优立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林 青坦威)青坦威)l阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸(爱美丁爱美丁、力百丁、安奇、安灭、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣)菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣)l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦(威奇达)威奇达)威奇达)威奇达)l头孢塞肟舒巴坦头孢塞肟舒巴坦(卓立佳卓立佳)l头孢曲松舒巴坦头孢曲松舒巴坦(可塞舒可塞舒、冷生舒复)、冷生舒复)-内酰胺类抗生素内酰胺
23、类抗生素加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l红霉素红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 l阿奇霉素阿奇霉素(希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特康、搏抗、开奇、泰力特)克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 其其 他他l利福霉素利福霉素(立复欣、立福定立复欣、立福定)l万古霉素万古霉素(稳可信稳可信、万迅、万迅)l替可拉宁替可拉宁l克林霉素克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他益克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐君定、搏乐)l伊曲康唑伊曲康唑;伏立康唑伏立康唑l病毒唑
24、病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林)l更昔洛韦更昔洛韦二、儿科门诊抗生素的选择二、儿科门诊抗生素的选择面对患儿的思考面对患儿的思考l患儿的现症、基础疾病?l体检的发现?咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的“微生物环境”状况l病毒?血象、CRPl细菌?G+菌?G-菌?l对抗生素敏感菌?门诊敏感菌l对抗生素耐药菌?l 发达国家发达国家病毒感染多见,病毒感染多见,发展中国家发展中国家细菌感染多见细菌感染多见l 患病早期,婴幼儿患病早期,婴幼儿单纯病毒感染单纯病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535,随年龄的增长而下降随年龄的增长而下降l病毒感染要警惕病毒感染要警
25、惕新病毒新病毒或或病毒变异株病毒变异株l社区有什麼疾病在流行?社区有什麼疾病在流行?判断:判断:1 1、是否存在感染、是否存在感染 2 2、是否单纯病毒感染、是否单纯病毒感染 3 3、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律l若明确有细菌感染:若明确有细菌感染:第一步:明确第一步:明确感染部位感染部位,局限细菌种类范围,局限细菌种类范围 第二步:第二步:首先考虑首先考虑 社区感染的社区感染的常见细菌常见细菌 其次考虑其次考虑 社区感染也会有社区感染也会有耐药菌株耐药菌株 再其次考虑再其次考虑 社区感染也会有
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