心脏病病人非心脏手术的麻醉.pptx

,*,心脏病病人非心脏手术麻醉,南方医科大学南方医院麻醉科,古妙宁,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第1页,心脏病病人非心脏手术麻醉,围术期心血管系统对外科手术应激反应造成心脏病患者意外发病率和死亡率增加。,掌握不一样心脏疾病病理机制,选择和正确使用麻醉方法和药品,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第2页,围术期危险原因分析,奔马律、颈静脉压增高 11,六个月内发生过心肌梗塞 10,室性早搏 5/min 7,非窦性心律或房性早搏 7,年纪 70岁 5,急诊手术 4,主动脉瓣显著狭窄 3,全身情况差 3,胸腔或腹腔手术 3,Goldman心脏危险原因评分,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第3页,围术期危险原因分析,评分 严重CVS并发症发生率 死亡率,6 0.7%0.2%,25 22 56%,Goldman评分与结局,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第4页,心脏危险预测因子,（,临床指征、代偿功效、手术类型）,重度危险,：,近期心肌梗塞,不稳定性心绞痛,难治性心衰严重心律失常,严重瓣膜疾病,中度危险,：,轻度心绞痛,可控性心衰,心肌梗塞病史,糖尿病,轻度危险,：,高龄,心跳骤停病史,异常ECG 难治性高血压病,非窦性心律,围术期危险原因分析,临床指征,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第5页,围术期危险原因分析,代偿功效,主要看日常生活,静息状态或步行短距离后,心慌气促,心脏贮备较低,围术期危险性增加,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第6页,围术期危险原因分析,高危险手术：重症急诊手术、主动脉和大血,管手术、长时间手术尤其是存在,体液和血液丢失时。,手术类型,中度危险手术：颈动脉内膜切除术、头部和颈,部手术、腹部手术、胸部手术,和整形外科手术。,低危险手术：白内障、乳房和体表手术。,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第7页,各种心脏疾患病人非心脏手术麻醉处理,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第8页,各种心脏疾患病人,缺血性心脏病,心衰,心脏瓣膜病,主动脉（瓣）狭窄,主动脉（瓣关闭不全）,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第9页,缺血性心脏病,（,心肌缺血）,院内（无症状）心梗死亡率约为30,主动地预防和治疗心肌缺血,预防或防止加重心肌缺血,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第10页,病情指标,心绞痛频率,代偿功效,术前评定,缺血性心脏病,抗,高血压药品使用,受体阻滞剂、硝酸盐类、,钙离子拮抗剂,在围术期要连续用药,全麻药品会加重这些药品降压作用,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第11页,ECG正常不排除心肌缺血(50%),血球压积必须大于30%。,其它检验(非必须),运动病人,ECG显示心肌耗氧与ST段压低关系,不能运动病人,药品应激试验,用放射性同位素图技术,检验缺血面积,超声心动图检验室壁运动状态，是缺血,敏感指标。,术前评定,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第12页,麻醉实施及注意事项,心肌氧需,心率,心室壁张力,（前负荷、后负荷）,心室收缩性,关键点:,心肌氧供,心率,冠脉灌注压、,冠状动脉直径,动脉氧含量,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第13页,全身麻醉,（2）,麻醉诱导,静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，,血压下降，常伴心动过速，造成心肌缺血。,迟缓给药安全,氯胺酮,禁用,（1）,术前给药,镇静药,抗焦虑药,受体阻滞剂减慢心率和预防心肌缺血,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第14页,（3）,气管插管,:强刺激,下喉镜前要充分静脉诱导药或阿片 类药,全身麻醉,（4）,麻醉维持,吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对CO 影响很小，,引发血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率能够带,来冠状血管更多舒张充盈而维持血压。,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第15页,（5）,局部麻醉,硬膜外麻醉降低前后负荷和凝集反应,胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。降低心肌缺血,局部麻醉是有益,但缺乏试验证据,硬膜外镇痛降低心率增加机会,全身麻醉,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第16页,（6）,术后治疗,镇痛,阿片类药降低外科手术 应激,非甾体抗炎药现有镇痛作用，又有抗血小,板作用可降低冠脉血栓,拔管期,肌松药拮抗剂心动过速,拔管本身也是应激源,其它原因：缺氧、寒战,全身麻醉,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第17页,（7）,监护,基本监测：,心率、血压、血氧饱和度,、,C0,2,ST段改变只能发觉少数缺血发生,经食道超声,全身麻醉,缺血性心脏病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第18页,心衰,是指心脏泵血不足以满足组织需求状态。,心 衰,原因:,缺血性心脏病,，,高血压病,、,瓣膜病,和,心肌病未治疗病人,有1/3射血分数低于40于一年内死亡,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第19页,心衰,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第20页,病情指标：,运动受限,端坐呼吸,夜间呼吸困难,术前评定,心衰,药品治疗：,ACE抑制剂,利尿剂和硝酸盐类,选择性受体阻滞剂可用于控制心率，,但心衰时维持心脏收缩力交感纤维可能被阻滞,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第21页,麻醉实施,1、监测：CVP、PAP、经食道超声心动图,2、调整心室灌注 减低前负荷,3、维持心肌收缩力,4、扩血管减轻后负荷,5、注意维持血压,腰麻或硬膜外麻醉不但能够减轻心脏做功，,还能够维持CO。,心衰,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第22页,心脏瓣膜病,麻醉处理总标准,1、保持血流动力学稳定,2、,狭窄性疾病,常需要在非心脏手术前行瓣,膜切开术。,风险要高于回流性疾病,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第23页,麻醉处理总标准,心脏瓣膜病,3、需预防性使用抗生素反抗心内膜炎,上呼吸道手术、口腔手术,生殖泌尿系统手术,妇产科、胃肠手术,吞咽困难者经胃肠外给药,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第24页,主动脉（瓣）狭窄,主动脉（瓣）狭窄,低CO,表现：,当狭窄瓣膜通道小于1cm2(正常23cm2),才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及,心衰症状。,若不治疗猝死率高达1520,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第25页,预防心肌缺血、心律失常和心衰,血流动力学稳定性,预防心动过速、心肌抑制、非窦性心律,腰麻、硬膜外降低外周血管阻力，不主张应用,监测：,ECG监测左室肥厚和劳损,超声心动图监测,主动脉（瓣）狭窄,麻醉处理,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第26页,主动脉瓣关闭不全,症状与体征：,心绞痛,心电图：左室高电压,X线检验：左室增大,早期每搏量增加，但最终动脉血回流造成,左心衰、CO降低。,病因：,缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、,梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第27页,预防心动过缓，引发返流时间增多、,射血降低、CO下降。,外周血管过分收缩和舒张都使返流 增加，,所以要注意扩血管治疗。,麻醉处理,主动脉关闭不全,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第28页,二尖瓣狭窄,症状、体征与特点：,二尖瓣区通道面积从46 cm,2,降到13cm,2,时出现症状。,左心房肥厚、扩张，左室充盈降低，CO降低。,肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。,50病人出现房颤、心衰。,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第29页,症状与体征,1、左心室衰竭经典表现，呼吸困难和咯血,2、心电图：二尖瓣型P波,3、X线示左心房增大、肺水肿,4、超声心动图可确定有没有左心房血栓。,二尖瓣狭窄,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第30页,麻醉处理,用地高辛预防低血钾，华法林治疗者注意凝血指标,麻醉期间可发 生心率失常、肺水肿和心肌缺血,保持窦性节律预防心动过速,、维持CO,防止高碳酸血症和低温使肺动脉压力深入增高,二尖瓣狭窄,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第31页,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,左心房扩张,肺水肿 房颤,风湿热，心肌梗塞、退行性病变,细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病,ECG改变与二尖瓣狭窄相同,X线检验显示心脏增大和肺水肿,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第32页,麻醉处理,维持CO和降低回流,尽可能防止心肌抑制和低血容量,心动过缓解外周血管收缩都增加回流,二尖瓣关闭不全,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第33页,结 语,心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外发病率和死亡率较高。处理关键是要维持血流动力学稳定和确保心肌供氧。,心脏病病人非心脏手术麻醉,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第34页,谢谢大家！,心脏病病人非心脏手术的麻醉,第35页,