神经症的表现和治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经症,临床表现与治疗,华中科技大学同济医学院从属精神卫生中心,徐四清,神经症的表现和治疗,第1页,一、神经症概念及其演变,神经症（Neuroses）一词是由苏格兰医生William Cullen于,1769年首先提出来。当初在Cullen看来，神经症是神经疾病,别名。,William Cullen是十八世纪末英国名医，先后在格拉斯哥和,爱丁堡担任教授达四十年之久，其著作被译成各种文字流传于,欧州大陆。他提出神经症这一概念主要功劳在于从理论上将,神经症明确地域别于其它神经系统以外疾病。,神经症的表现和治疗,第2页,Cullen疾病分类,Cullen当初把疾病分成四大类：,热病（Pyrexias）,耗竭病（Caquexiae）,局部病（Locales）,神经症（Neuroses）,昏迷病：含卒中，瘫痪，各种意识丧失。,动力减退病：含晕厥，消化不良，疑病症。,痉挛病：含手足搐搦，癫痫，心悸，哮喘。,精神失常病：含心神丧失，忧郁病，躁狂病，昏睡病。,神经症的表现和治疗,第3页,二、对神经症了解,在整个十九世纪上半叶，医学上对神经症了解受病了解,剖学影响较大。曾有些人认为，神经症脊髓受刺激反应/神,经反射结果，并在此观点影响下采取拨牙、摘除子宫、肾,脏方法来消除病灶，以到达消除病症目标。,到十九世纪下半叶，伴随精神病学发展，神经症逐步,演变成一个精神障碍概念。当初强迫症，焦虑症，癔症就已,视为神经症范围了。不过，到当前为止，相关神经症到底是,功效性疾病，还是心因性疾病争论依然存在。,神经症的表现和治疗,第4页,Hebb,神经症定义（1964）,神经症实际上是一个,不愉快情绪状态，,这种情绪状态是广泛性、,持久性，它只存在于人口中少数，没有显著神经系统病变作为起源。,“不愉快”：不好，不然，超常地喜欢体育运动/歌迷都是神经症了。,“情绪状态”：是一个情绪活动，懒惰也是不好，但却不是神经症。,“广泛”：是各种形式，而非对某一物体反应。,“持久”：慢性且长久，不然短暂抑郁或易激惹也是神经症了。,“只见于少数人”:存在统计学上差异。,“没有神经病变起源”:非损伤性疾病所致。,神经症的表现和治疗,第5页,Praag,神经症定义（1976）,确实存在某种慢性冲突性处境，且病人本人无法 处理；,病人人格中确实有一些弱点，这些弱点可解释冲突处境为何不能处理；,有可能从病人心剪发育过程中追溯出人格弱点来由；,存在显著精神病理症状，如恐怖、强迫、焦虑症状，而且病人意识到这些症状是病态，或者说症状被病人体验为苦恼，但症状却是病人人格一部分。,这一定义强调了神经症冲突性质，但实际上不能说是一个描述性定义，而只能算作者本人对神经症病因推测。,神经症的表现和治疗,第6页,许又新神经症定义（1993）,神经症是一个精神障碍，主要表现为持久心理冲突，病人感觉或,体验体到这种冲突，并因之而深感痛苦，且妨碍心理功效或社会功效，,但没有任何器质性基。,1、有意识心理冲突-病人体验到不能控制他自认为应该控制心理,活动，如担心、焦 虑、恐惧、烦恼、无意义联想，强迫症状等；,2、精神痛苦-没有精神痛苦就不叫神经症。病人主动求医，诉苦是其,主要特征；,3、持久性；,4、妨碍病人心理社会功效-其社会、心理功效可保持在所谓正常人,范围之内；,5、没有任何器质性基础-可区分于其它疾病造成类神经症症状。,神经症的表现和治疗,第7页,CCMD-3,神经症定义,本症为一组精神障碍，除癔症外，没有精神病性症状，主要可表现为烦恼、担心、焦虑、恐怖、强迫症状、疑病症状、心情抑郁、或分离症状、转换症状等。除癔症表现为短暂发作外，病程大多是连续迁延，病前多有一定素质和人格基础，起病常与心理社会原因相关。其症状无可证实器质性病变作基础。,神经症的表现和治疗,第8页,CCMD-3,神经症定义,一、,症状学标准,：,癔症性分离症状或转换性症状；,轻度抑郁症状；,恐怖症状；,强迫症状；,惊慌发作；,广泛性焦虑症状；,疑病症状；,神经衰弱症状；,其它神经症状或上述症状混合。,神经症的表现和治疗,第9页,CCMD-3,神经症定义,二、严重程度标准：,妨碍学习、工作、生活或社交；,无法摆脱精神痛苦，以致主动求医。,三、病程标准：连续时间最少三个月。,四、排除标准：,器质性精神障碍；,精神活性物质所致精神障碍；,精神分裂症；,偏执性精神病；,各种精神病性障碍,情感性精神障碍。,神经症的表现和治疗,第10页,CCMD-,3分类,恐惧症：场所恐惧症,社交恐惧症,特定恐惧症,焦虑症：惊慌障碍,广泛性焦虑,强迫症：,躯体形式障碍：躯体化障碍,未分化躯体形式障碍,疑病症,躯体形式植物神经紊乱,神经症的表现和治疗,第11页,神经症共同临床特点,1、起病可与精神应激或社会心理原因相关,2、无任何可证实器质性基础,3、病人对自己病有相当自知力，普通均主动求治,4、患者病前多有一定素质与人格基础,5、无精神病性症状,6、普通社会适应良好,7、主要表现有广泛性焦虑、惊慌发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。,神经症的表现和治疗,第12页,神经症病因与发病机制,一、,遗传学原因：,双生子调查结果显示，N 症是有遗传倾向，其中焦,虑症，恐怖症，强迫症遗传倾向较显著。,1973年，HSchepank对四十年来，十三项研究中347,对双生子N症同病率进行了详细分析，其结果为：,对数 一致 不一致 同病率,单卵双生 184 109 75 59.24%,双卵双生 163 46 117 28.22%,神经症的表现和治疗,第13页,抑郁症生化假说,单胺递质失调学说，主要包括NE，5-HT和DA,在抑郁症发病过程中，共同发挥作用,精神药理学方面,作用于5-HT药品在缓解焦虑优于NE药品,作用于NE药品在治疗抑郁伴精神运动性迟滞症状有其优势,神经症病因与发病机制,神经症的表现和治疗,第14页,神经症病因与发病机制,Source:Decision Resources adapted from Healy D.McMonagle,警觉性,激励,精力,焦虑,易激惹,情绪,情感,认知功效,欣快,愉快,食欲,性欲,攻击性,冲动,DA,5-HT,NE,二、神经生化学 3个主要单胺递质相关功效,神经症的表现和治疗,第15页,神经症病因与发病机制,大脑中神经递质浓度、受体敏感性改变，尤其5-HT，NE，DA。每种神经递质在抑郁病理生理学基础中有不一样角色,抑郁症单胺类假说：单胺类神经递质浓度降低，神经元对单胺递质反应受损,5-HT 调整信号传导，维持正常食欲，睡眠和性活动。5-HT通路功效损伤造成睡眠紊乱，焦虑，易激惹，性欲丧失,NE 调整情绪，收缩血管。在大脑中，NE与社会互动相关。NE异常造成疲惫，丧失热情，及社会退缩,DA 在大脑边缘系参加调整情感行为。DA异常造成愉快感丧失。DA也与精神分裂症病理生理学相关,Source:,Decision Resources adapted from Healy D.McMonagle,Source:Datamonitor:The Lifestyle Drugs Outlook to,神经症的表现和治疗,第16页,5-HT功效不足症状表现,抑郁心境,焦虑,惊慌,恐惧症,强迫症,暴食症;贪食症,神经症的表现和治疗,第17页,NE功效不足症状表现,注意损害,精神集中困难,工作记忆缺点,信息过程迟缓,抑郁心境,精神运动性迟滞,疲劳,神经症的表现和治疗,第18页,神经症病因与发病机制,三、,易感素质和人格类型：,许多学者认为，神经症患者所接收遗传影响主要表现为,易感素质/人格特征，而非疾病本身，含有这种易感素质者在环,境原因影响下则较轻易发病。,这种易感素质或人格特征为：情绪不稳定，内向人格者，,如多愁善感，焦虑不安，古板，严厉，消极、保 守，孤僻，,平静等。,四、躯体情况：,临床资料表明，疲劳，分娩，感染，外伤，躯体疾病等均,可成为神经症诱发原因。,神经症的表现和治疗,第19页,神经症病因与发病机制,五、社会心理学原因：,工作、学习负担过重；,困难作业任务；,慢性持久精神刺激；,文化背景：这一原因主要影响症状表示方式。,职业特征：以脑力劳动者多见。,神经症的表现和治疗,第20页,神经症病因与发病机制,精神动力学解释：,经典精神分析学说认为神经症产生主要是因为本能驱,力被压抑结果。症状则是患者与内心冲突妥协外在产物，,也就是说患者在无意识中用症状这种形式来防止或减轻内,心冲突所带来痛苦。新精神分析学派则更倾向于神经症产生,原因并非本能驱力被压抑所造成，而是后天生活环境，文,化原因所做出适应性反应。,神经症关键机制就是个体为了减缓焦虑、减轻痛苦而采,取一系列防御办法。,个体焦虑起源于三个方面：本能张力；,超我压力；,现实危险。,神经症的表现和治疗,第21页,神经症心理防御机制,S.Freud（1926年）,：防御是自我为处理、控制造成神,经症冲突所采取办法。防御因焦虑而起，其功效是保护,自我免受强烈不愉快情感，如无法忍受焦虑、抑郁、或,负疚感、羞耻感。从这个角度来讲，全部神经症症状都可,以在痛苦冲动与抵抗这些冲动防御机制之间进行解释。,神经症的表现和治疗,第22页,心理防御机制特点,A.Freud认为：“每个人，不论是正常人还是神经症患者，,在其言行中都不一样程度地使用一个或几个特征性防御机,制。”只要能应用这些防御机制来维持内心平衡，而不出现,适应不良行为时，就不能称之为病态。它含有以下特点：,1、防御机制不是蓄意使用，它们是无意识/部分无意识。,2、防御机制本身并不是病态，相反，在维持正常心理健康,方面起着主要作用。但它作 用可能造成病理性后果。,神经症的表现和治疗,第23页,心理防御机制特点,3、防御机制似乎有自我坑骗性质，也就是说它是以掩饰/伪,装自我真正动机，或否定可能引发焦虑冲动、行为、,记忆存在而起作用。是一个阻断某种心理过程而使自,我免受焦虑之苦自我保护方法。,4、防御机制是依靠支持自尊或自我美化来保护自我免受伤,害，从性质上能够分类主动与消极二大类。,5、防御机制能够单一使用，也可重迭使用。,神经症的表现和治疗,第24页,神经症性防御机制,这类防御机制通常见于神经症患者中，也可见于,成人应激性反应之中。使用这类防御机制目标在,于能改变本身感觉或本能表示，故经常以个性怪,异方式表现出来。心理治疗性解释常能促使这类防,御机制发生戏剧性改变。,神经症的表现和治疗,第25页,常见神经症性防御机制,潜抑/压抑（repression）,置换（displacement）,反向形成（formation reaction）,理智化（intellectualization）,隔离（isolation）,合理化（rationalization）,抵消（undoing）,神奇思维（magical thinking,）,退行（,Regression,）,否定（,Denial,）,神经症的表现和治疗,第26页,神经症常见症状,头痛：,是疼痛在这一特定部位感觉，与其它感觉一样,含有一定主观性、和个体性。神经症患者头痛可,能是一系列情绪紊乱结果。,担心性头痛-紧压，沉重，束箍感等；,血管性头痛-跳动，膨胀，爆炸，灼热等；,疑病性头痛-迟钝，麻木等；,混合性头痛,神经症的表现和治疗,第27页,神经症常见症状,睡眠障碍：,A失眠：入睡困难,睡眠连续困难,早醒,B 睡眠过多：日间困倦，睡眠连续时间延长，,夜间多梦，醒后不解乏。,C 觉醒不充分：病人表现为频繁睡意，但,并无真正睡眠。,D 噩梦：多梦，而且内容多为不愉快。,神经症的表现和治疗,第28页,神经症常见症状,情感障碍：,1 焦虑：这是一个莫名、没有详细指向不安感。神经症患者，尤其是焦虑症患者焦虑情绪是呈飘浮状。临床上能够表现在运动系统、呼吸系统、循环、消化、泌尿生殖系统和心理方面。,2 恐怖：这是一个明确害怕，是担心情绪直接流露，对本身不信任，对他 人过分依赖表现。,3,抑郁：指情绪低落，郁郁寡欢，兴趣减退等，它包 含轻度忧伤到中度兴趣减退直至严重绝望，自杀念头甚至行为。它还能够出现消化系统功效紊乱，各种慢性疼痛等。,神经症的表现和治疗,第29页,神经症常见症状,D 情绪不稳：这是情绪压抑表现，是情绪激烈而短 暂释放。常表现为因小事而激动，悲伤，易哭泣，事后又后悔其过激反应。神经症患者情绪不稳普通不会产生严重后果，但可使患者取得更多安抚，成为患者摆脱困境一个方式。,神经症的表现和治疗,第30页,焦虑障碍,过分焦虑,神经系统症状,(眩晕/震颤),多汗口干,坐立不安,呼吸短促,抑郁症,情绪低落,无价值感,自罪感,自杀倾向,睡眠障碍,食欲改变,心血管/消化,系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,焦虑抑郁重合症状,神经症的表现和治疗,第31页,1.Rasmussen,Eisen J Clin Psychiairy 1992;53:4-10,2.Van Ameringen et al.J Affect Disorder 1991:21:93-9,75%社交焦虑症（SAD）,患者存在着抑郁症,67%强迫症患者,存在着抑郁症,5060%惊慌障碍患者,（PD）存在着抑郁症,49%社交焦虑症患者存在着PD,11%焦虑症患者,存在着强迫症（OCD）,抑郁症,共病发作,SAD,神经症共病情况,PD,OCD,神经症的表现和治疗,第32页,神经症常见症状,4 疑病观念：,含有疑病观念人通常以某种不安全感为其思维基础，找出,躯体某种疼痛/不适为其思维目标，从而证实躯体确实存在某,种疾病或危险，并不停地加以强化。其特点为：,不安全感；,寻找症状以证实有病；,说服他人相信这种疾病；,寻找疾病解释理由；,四处求医，但并不按医嘱治疗；,反感“阴性”结果，对偶然产生阳性结果又怀疑。,神经症的表现和治疗,第33页,神经症常见症状,5 强迫观念：,强迫症患者通常以某种矛盾概念为思想基础，以生活中,锁碎事件为其思维对象。其思维只能提出问题，不能处理问,题，从而产生思维无须要重复。,强迫性反抗：其强迫观念直接以相互对立方式表现出来。,强迫性穷思竭虑：,不能控制地思索一些没有现实意义问题，使病人感精疲,力竭，穷于应付。,神经症的表现和治疗,第34页,神经症治疗,1,治疗标准：,A 建立良好医患关系，了解患者精神痛苦,B 详细了解病史经过,C 心理治疗是治疗神经症根本方法，应依据,患者详细情况采取适合心理治疗方法。,D 正确合理药品治疗,神经症的表现和治疗,第35页,神经症治疗,2,治疗方法：,A 心理治疗：,精神分析取向治疗,认知,行为治疗 森田治疗,人本主义治疗 催眠治疗,B 药品治疗：抗抑郁药 抗焦虑药,C 其它治疗：生物反馈 体育疗法,神经症的表现和治疗,第36页,抗抑郁剂对5-,HT,和,NE,再摄取选择性,0.001,0.1,10,1000,K,i,S(K,i,摄取 NA/Ki摄取5-HT),去甲丙咪嗪,丙咪嗪,阿米替林,文拉法辛,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,瑞波西汀,西酞普兰,双重作用再摄取抑制剂,米那普仑,针对NE药品,针对5-HT药品,氯丙咪嗪,度洛西汀,托莫西汀,神经症的表现和治疗,第37页,常见神经症及其治疗,焦虑症：广泛性焦虑、惊慌发作,强迫症：,恐怖症：社交恐怖症,疑病症：,抑郁性神经症：,神经症的表现和治疗,第38页,DSM IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association.,广泛性焦虑症(GAD),广泛性焦虑是一个最常见焦虑障碍，患者焦虑呈一个,弥漫性状态。,病程与治疗：广泛性焦虑是一个长久慢性障碍，在整个病程,中，症状加重与缓解，需要长久治疗。,DSM-IV,诊疗标准：,过分焦虑和担忧,焦虑难以控制,以下症状中最少有,3种或3种以上,躯体症状：烦躁不安，感觉极度担心；疲劳；肌张力高,精神症状：易激惹；注意力差或思维中止现象；睡眠障；,神经症的表现和治疗,第39页,急诊室有不经典胸痛病人中23是GAD患者,216个患有胸疼但冠状血管造影正常病人，其中超出50是GAD，20是惊慌障碍。,用DSMIIIGAD调查了50个病人，48有胸疼史，而其中87汇报其胸疼与惊慌发作无关。,另外常见不经典表现是肠易激综合症和过分换气综合征,在一个小时调查中，82病人符合DSMIVGAD诊疗标准,广泛性焦虑障碍不经典临床表现,神经症的表现和治疗,第40页,躯体疾病伴发焦虑症状,GAD能够发生于许多情况，而因为共病而使诊疗复杂化。GAD必须与其它疾病引发焦虑相判别。许多疾病可引发焦虑症状。诊疗应在病史、躯体检验和试验室检验基础上。,心血管疾病：心绞痛、心律失常、瓣膜疾病,神经系统疾病：静坐不能，弥漫性损伤和癫,内分泌疾病：高血钙症、甲亢和良性肿瘤,呼吸系统疾病：哮喘、慢性气道阻塞性疾病和肺栓塞,代谢疾病：高钾、低血糖、低钠、缺氧和朴啉病,毒品与物质滥用：,神经症的表现和治疗,第41页,广泛性焦虑心理学解释,精神动力学解释：与童年期过于严厉与过分保护经历使得正常本能冲动被处罚或抑制，造成儿童认为冲动是危险，需要被控制。,Beck认知行为解释：GAD焦虑过分、弥漫性。个体将最初只是少许、含有威胁性情景在时间与环境中过分扩大，从而引发广泛性焦虑。,Wells将焦虑分成二大类：一类焦虑是在任何人身上都能够见到，焦虑对象通常是工作、社交、健康等；另一类焦虑是对自我消极评价，GAD焦虑是第二类焦虑。,神经症的表现和治疗,第42页,广泛性焦虑症治疗,非药品治疗选择有:,情感支持,心理治疗,药品治疗选择有:,抗焦虑药,苯二氮唑类（benzodiazepines）,丁螺环酮（,buspirone）,抗抑郁药,怡诺思（,SNRI）,5,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs）,三环类抗抑郁药（,TCAs）,神经症的表现和治疗,第43页,广泛性焦虑病例,男性，21岁，大一学生,患者总病程三年，主要表现是注意力不集中，无法安心学习，心慌，好对母亲生气。,患者8岁时父亲因为自杀死亡，从此母子相依为命。患者感到母亲从此变得非常冷漠，,高二下学期，患者出现注意力不集中，学习成绩下降，有时心慌，经过药品治疗病情缓解。但高考时免强考取大专。,上大学后很快，上述症状再次出现，而开始求援于心理治疗。,神经症的表现和治疗,第44页,疑病症表现与治疗,常见临床表现：,1、,认为可能患有一个或各种严重进行性躯体障碍连续存,在优势观念为基本特征；,2.正常感觉和外观常被视为异常和苦恼并述之为躯体主诉,3、主动注意增强，常仅集中在身体一个或两个器官或系,统，但每次就诊可有不一样；,4、伴显著抑郁和焦虑；,5、多在50岁以前首发；,6、慢性波动性病程，多数影响社会功效，少数可几乎正常；,7、必须排除相关躯体功效或形状固定妄想。,神经症的表现和治疗,第45页,感觉过敏,过分注意,身体改变,生理功效紊乱,身体不适感,负性情绪,疑病症,神经症的表现和治疗,第46页,疑病精神动力学意义,疑病症作为一个防御机制是指将不被他人接纳、不能,被自己所接收攻击性冲动批评性转换形式。它能够表现为,二种形式：,1、对自我指责；,2、以躯体疾病或神经衰弱形式表现出来。,这种防御机制能够使个体不停经过其痛苦或不适直接造成,能够对他人提出要求局面，或者经过描述本身不适使他人,不能忽略他未得到满足愿望。,神经症的表现和治疗,第47页,疑病症心理动力学意义,疑病症实际上是死亡或与生命安全相关焦虑被激活表现。,疑病症经常会因一些细小疾病事件所诱发。,疑病症患者患病行为会令周围人产生强烈反感或不愉快体验，这种反应会加剧患者不安全感，进而愈加剧其疾病症状。,神经症的表现和治疗,第48页,疑病症表现与治疗,疑病症治疗非常困难,良好医患关系是治疗成功基础,治疗者需要有极大耐心,恰当药品治疗,恰当心理治疗,神经症的表现和治疗,第49页,疑病症病例,女性，50岁，当前无业，已婚,三年前，患者一个亲戚患白血病逝世。很快，患者开始担心自己身体有病，稍有不适就去医院检验、甚至急诊。患者先后屡次做胃镜、B超、心电图、CT、查血等等。同时，患者因怕见到死人、其它不吉利东西而不敢出门，整天卧床、哭泣、诉说身体不适要去医院。,在这个案例治疗中，治疗关系起到了十分主要作用。,经过系统药品与心理辅导后，患者担心、焦虑、对身体情况担心逐步减轻，情绪平稳。不再去重复上医院做检验，能负担家务，能外出正常与人交往。,病人当前确有糖尿病问题并在接收正常治疗，患者完全没有疑病性过分反应。治疗行为与情感反应非常恰当。,病人当前不吃红色食物。,神经症的表现和治疗,第50页,强迫症表现与治疗,强迫症是一个令身体机能受损慢性疾病。它能够表现为强迫观念与强迫行为。,强迫观念：,一些属于患者自己想法、冲动、画面重复出现并连续存在，是强迫性闯进，令个体焦虑与痛苦；,过分焦虑或痛苦不只是对现实问题；,患者有一些反抗与回避行为、观念；,强迫行为：,重复行为，如洗手，检验，仪式性行为；,强迫行为目标是为了摆脱痛苦或防止“危险”；,强迫行为是不现实、过分。,神经症的表现和治疗,第51页,强迫症生理机制,强迫症与大脑内二个神经回路相关：,大脑前庭视丘回路：它以谷氨酸为神经递质，人性冲动、暴力冲动等原始冲动都在大脑前庭区产生。,大脑前庭纹状体-视丘回路：它以5-HT、DA、r-GABA等神经递质相关，这个回路中纹状体含有过滤功效，而造成不会对原始冲动作出过分反应。,神经症的表现和治疗,第52页,强迫症心理学机制,精神分析解释：,强迫症状是个体对本我冲动恐惧造成防御，以减缓冲动所致焦虑。,强迫症与肛欲期发展相关。肛欲期父母相关大小便严厉训练令儿童对自己行为产生惭愧与内疚感，从而产生本能高兴与自我控制冲突。,攻击性冲动不能得到恰当表示。,神经症的表现和治疗,第53页,强迫症治疗,认知行为治疗,精神分析治疗,药品治疗,神经症的表现和治疗,第54页,强迫症案例,男性，25岁，大学文化,主要症状：强迫性担心死去人会复活造成无法安心做事,成长经历：患者是家中长子，母亲是一个普通农村妇女。平时患者与母亲关系非常亲近。父亲非常强势，而且很有能力。父亲不会理财，即使挣钱很多却有聚财。最终，因父亲讲义气随意借钱他人造成家庭经济陷于困境。,患者从小学习成绩良好，以高分考取当重点高中。但每次回家有些人来催债而造成家里不得安宁。母亲每次都会对着病人流泪，为家里经济情况担心。,高二开始患者逐步出现失眠，注意力不集中，莫名其妙地担心，心烦。很快脑子里出现一些杂乱念头与画面，控制不住地担心家里会出事，会死人，死去人会复活。,神经症的表现和治疗,第55页,