麻醉、复苏与重症监测治疗.pptx

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100mg,im,抗胆碱药阿托品0.5mg,im,二、全身麻醉及肌肉松弛剂,（一）全身麻醉,概念：,麻醉药物经呼吸道或注射方式进入体内，产生中枢神经系统的抑制，表现为神志消失，全身痛觉消失，反射抑制和一定程度的肌肉松驰。,分类：,（1）吸入全身麻醉,（2）静脉全身麻醉,（3）静脉复合全身麻醉（复合麻醉）,（二）吸入麻醉药,MACminimum alveolar concentration 最低肺泡有效浓度，表示吸入麻醉药的强度。,MAC定义：在一个大气压下与纯氧同时吸入某种麻醉药时，使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应的最低肺泡浓度。,影响肺泡药物浓度的因素：,（1）肺泡通气量；,（2）吸入药物浓度；,（3）心排出量（CO）；,（4）血/气分配系数,（三）常用吸入麻醉药,（1）氧化亚氮（笑气，N,2,O）,A、麻醉性能较弱，常与其他全麻药复合应用,B、轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用，对外周血管阻力无明显影响,C、不能单纯吸入，F,1,O,2,（吸入氧浓度）必须高于0.3，以免低氧血症,D、体内封闭腔内压升高，肠梗阻等病人禁用,（2）恩氧烷（安氟醚，enflurane）,A、麻醉性能较强，成人MAC为1.7%,B、有心肌抑制作用，血压可降低，呼吸抑制作用强，无呼吸道刺激作用,C、颅内压升高，脑血流量增加。癫痫病人禁用（EEG癫痫发作波形）,D、降低眼内压，宜作眼科手术,（3）异氧烷（异氟醚，isoflurane）,A、麻醉性能强，MAC为1.15%,B、对心肌抑制作用轻，明显降低外周血管阻力，冠脉扩张作用。呼吸轻度抑制，对呼吸道有刺激。,C、对肝肾功能无明显影响。,D、可用于控制性降压。,七氟烷（七氟醚，sevoflurame）,地氟烷（地氟醚，desflurane）,氟烷（hatothane）,自学,（四）静脉麻醉药,（1）硫喷妥钠（thiopental sodium）,A、超短效巴比妥类，作用时间15-20分钟。再分布特点。抑制网状结构上行激活系统。,B、依据剂量，镇静、催眠、抗惊厥。常用麻醉剂量：3-5mg/kg,iv。,C、心肌抑制，血管扩张，呼吸抑制，易致喉及支气管痉挛。,D、pH10 11，呈强碱性，漏至血管外可引起皮下组织坏死。,（2）氯胺酮（ketamine）,A、选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统。镇痛作用显著。,B、静脉注射1-2mg/kg，作用时间15-20分钟。肌注5分钟起效，15分钟作用最强。,C、兴奋交感神经，BP，HR 。有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用（与剂量相关）,D、颅内压，眼内压等升高，可有幻觉、恶梦及精神症状。,E、镇静作用轻微，常与镇静药物伍用。,（3）普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol),A、镇静、催眠、轻度镇痛。静注1.5-2mg/kg，维持时间3-10分钟。,B、抑制心血管系统，BP，HR ，CO ，明显呼吸抑制作用。颅内压。,C、对肝肾功能影响小。停药后很快苏醒。适于门诊手术及小手术的麻醉。,（4）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）,A、短效催眠药，无镇痛作用。起效快，0.15-0.3mg/kg，i.v，作用时间2-5分钟。,B、降低颅内压及代谢率，对缺氧性脑损害有一定保护作用。,C、对循环及呼吸系统影响轻微，对肝肾功能无明显影响。,D、适用于心功能储备差及年老体弱病人。,E、对静脉有刺激性。术后易发生恶心呕吐。,（五）肌肉松弛药,分类：去极化肌松药（如琥珀胆碱）,非去极化肌松药（如筒箭毒碱）,（1）去极化肌松药,琥珀胆碱（司可林，scoline）,A、作用时间短，1-5分钟（1-2mg/kg，气管内插管）,B、副作用：颅内压，眼内压，胃内压升高，肌纤维 成束收缩，术后肌肉痛。血清钾过性升高,C、连续静滴可引起脱敏感阻滞,D、肌松作用不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗,（2）非去极化肌松药,维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）,A、肌松作用强。起效时间2-3分钟，作用时间25-30分钟，常用静注剂量0.07-0.15mg/kg，术中维持剂量为静脉注量的1/3-1/4。,B、无组胺释放及抗迷走神经作用,C、30%经肾原形排出，余经胆道排泄。严重肝肾功能障碍者时效延长。,D、易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。,阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）,A、肌松作用时间短，约15-20分钟，0.5-0.6mg/kg用于气管内插管。术中维持0.1-0.2mg/kg.,B、Hofmann降解，血浆酯酶水解,C、轻度组胺释放作用,D、对肝肾功能影响较小,E、可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。,三、气管内插管术,途经：经口腔，经鼻腔,（1）经口腔明视插管,（2）经口腔盲探插管,（3）经鼻腔明视插管,（4）经鼻腔盲探插管,四、全身麻醉深度的判断,1、经典乙醚麻醉分期分为期,第期（手术麻醉期）又分为四级。（自学）,2、现代复合麻醉时全麻深度的判断主要根据意识、痛觉、反射、运动及内环境稳定（如心血管系统的稳定）等综合判断。,五、全麻并发症及其处理,（一）反流与误吸,1、胃排空时间与返流、误吸的关系,2、全麻咽喉部反射减弱或消失，易误吸,3、误吸胃内容物的严重性，呼吸道梗阻，化学性肺炎,4、预防：严格禁食禁饮，促进胃排空（胃管），H,2,受体阻滞剂如西米替丁、雷尼替丁，抑制胃酸分泌。饱胃病人全麻清醒气管内插管。,（二）呼吸道梗阻,1、上呼吸道梗阻（声门以上）,A、常为机械性，如舌后坠，口内分泌物过多异物，喉头水肿等。,B、舌后坠，托下颌，喉水肿严重者需紧急气管切开，喉痉挛，轻者加压给氧，重者环甲膜穿刺，气管内插管。,2、下呼吸道梗阻（声门以下）,A、多为机械性，如气管导管扭折，分泌物或呕吐物阻塞气管或支气管。,B、轻者听诊罗音，重者严重呼吸困难，气道阻力高，缺氧发绀，危及生命。,C、对症处理，氨茶碱和激素可缓解支气管痉挛。,（三）通气量不足,A、主要表现为潮气量减少，,CO,2,蓄积，兼有低氧血症。,B、中枢性呼吸抑制：颅脑损伤，麻醉药物（包括麻醉性镇痛药），镇静药物等。,C、周围性呼吸抑制：肌松药，电解质紊乱，神经肌肉传导障碍性疾病如重症肌无力。,D、对症处理，辅助呼吸乃至控制呼吸。,（四）低氧血症,A、定义：吸纯氧时SpO,2,90%,PaO,2,60mmHg即为低氧血症。,B、临床表现：呼吸急促，发绀，躁动，心动过速，血压升高等。,C、麻醉机故障，氧供不足，肺不张，肺内误吸，肺水肿等。,D、治疗：吸氧、强心、利尿、扩血管及机械通气。,（五）低血压和高血压,1、血容量；,2、血管压力；,3、心脏功能；,4、麻醉深度；,5、内环境稳定。,局 部 麻 醉,一、概念与方法,（一）概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其产生麻醉作用,（二）局麻分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四类。,神经阻滞又分为臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞、指神经阻滞。,二、常用局麻醉药剂量及浓度,（一）普鲁卡因（奴佛卡因，novacaine）,A、弱效作用时间短，维持时间45-60分钟,B、粘膜穿透力差，不宜用于表麻。适于局部浸润麻醉，常用浓度0.5%，肋间神经等神经阻滞浓度为1-2%。,C、用前需做普鲁卡因试敏。,D、成人一次限量为1g,（二）丁卡因（潘托卡因 pontocaine）,A、强效时间长，作用时间2-3小时。,B、脂溶性高，粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，浓度为1-2%。,C、起效慢毒性大，一般不作局部浸润麻醉。神经阻滞浓度为0.15%-0.3%。,D、成人一次限量：表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。,（三）利多卡因（赛罗卡因 xylocaine）,A、效能与作用时间属中等。起效快，作用维持1-2小时。,B、组织弥散性能及粘膜穿透性都好。,C、最适用于神经阻滞，常用浓度1-2%。,D、成人一次限量，表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。,（四）布比卡因（bupivacaine）,A、强效与长效局麻药，作用时间可达5-6小时。,B、与血浆蛋白结合率达96%，不易透过胎盘，适于产科麻醉。,C、神经阻滞浓度为0.25%-0.5%，分娩镇痛浓度0.125%。,D、成人一次限量为150mg。,三、局麻药的不良反应,（,一）毒性反应,A、原因：剂量过大，误注入血管，作用部位血供丰富或未加肾上腺素，病人体质较差，耐受力降低。,B、表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主。早期兴奋，晚期抑制。,C、预防：一次用药量小于限量，注药前回抽，药液中加入少量肾上腺素等。,D、治疗：停止用药，吸入氧气，地西泮或硫喷妥钠。严重者用肌松药（琥珀胆碱）但需气管内插管及人工呼吸。对症治疗如升压药等。,（二）过敏反应,A、十分罕见,B、酯类酰胺类,C、荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，低血压，血管神经性水肿。,D、治疗：肾上腺素（0.2-0.5mg,iv），糖皮质激素，抗组胺药物。,椎管内麻醉,1、包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞,2、脊柱四个生理弯曲：仰卧时，颈前（C,3,），胸后（T,5,），腰前（L,3,）和骶后（S,4,）。,3、成人脊髓下端一般终止于L,1,椎体下缘或L,2,上缘，儿童终止位置稍低。,4、脊神经共31对：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。,一、蛛网膜下腔阻滞,A、药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比）。多用重比重。,B、平面：T,10,低平面，T,10,T,4,中平面，T,4,高平面（少用）。,C、成人选择L,3-4,间隙。,D、直入法穿刺层次为：皮肤、皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带、硬脊膜、硬脊膜外腔，蛛网膜，蛛网膜下腔。,E、成功标志：有脑脊液流出。,F、常用丁卡因或普鲁卡因重比重液,G、麻醉平面调节（药液、体位、注药速度）,H、并发症：血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐，腰麻后头痛，尿潴留。,I、主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。,禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位感染等。,二、硬膜外阻滞,A、硬膜外腔置管给药（连续法）,B、根据手术部选择穿刺点，现多用于中下腹，下肢手术。分直入法和侧入法两种,C、判断穿刺成功的方法：阻力消失法，毛细管负压法,D、常用药物：利多卡因、丁卡因和布比卡因。近来有的用罗派卡因。试探剂量，分次给药（追加）。,E、决定麻醉平面因素：穿刺点，局麻药容积，导管方向，注药方式，体位。,F、并发症：全脊椎麻醉（误入蛛网膜下腔），局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。,G、术后：神经损伤，硬膜外血肿，脓肿。,H、适应证较腰麻广，禁忌证同腰麻。,骶管阻滞自学。,重症监测治疗,重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集有关专业的知识与技术，对重症病人进行病理变化和生理功能监测与治疗的专门单位。,特点为危重病例集中，监测细致，治疗积极，针对性强，有利于降低重症病人的死亡率。ICU是现代医院的重要组成与标志。,重症监测治疗,A、基本监测治疗设备：呼吸机，多功能监测仪，ETCO,2,、CO测定仪、血气分析仪、氧治疗用具，除颤器，输液泵和多种急救用药用具。,B、医师与护士专业水平高，应变能力强。,C、重症病人评估的两种方法：治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）和APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）评分系统。,D、呼吸功能的监测：V,T,、RR、PaO,2,、SaO,2,、VC等。,E、氧治疗：Venturi面罩，鼻导管或面罩吸氧。,F、机械通气，控制通气（CMV），间歇指全通气（IMV），压力支持通气（PSV），呼气末正压（PEEP）。,重症监测治疗,重症监测治疗,A、血流动力学监测，评估心血管功能，CVP与BP为常用指标（注意两者关系）。,B、CVP下降，BP下降，血容量不足；CVP上升，BP下降，心功能不全。,C、PCWP10mmHg，血容量不足，结合HR的变化。,心肺脑复苏,1、概念：,针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施。,2、心跳停止的诊断：,意识突然丧失；大动脉博动消失；血压测不到；心音听不到；呼吸停止；瞳孔散大；ECG示室颤或无ECG波形；粘膜皮肤发绀或苍白。,3、脑细胞最不能耐受缺氧，复苏初始就应积极防治脑细胞损害，故现统称为心肺脑复苏（CPCR）,心肺脑复苏,（一）初期复苏（心肺复苏）,1、初期复苏的ABC：A（airway）保持呼吸道通畅，B（breathing）有效的人工呼吸，C（circulation）建立有效的人工循环。,2、初期主要措施：人工呼吸和心脏按压。,3、人工呼吸：判断无呼吸，清除分泌物（异物），托下颌，徒于人工呼吸（口对口）开始3-4次，其后12-14bpm（约5秒一次）,心肺脑复苏,4、心脏按压：判断心跳停止，病人体位，操作者位置。剑突上4-5cm处（胸骨上2/3与下1/3交界处）。操作要领，80100bpm，按压与松开时间比为1：1。,5、触及颈动脉或股动脉博动为按压有效。瞳孔缩小预后好。,6、并发症：肋骨骨折，内脏穿孔，破裂出血等。,（二）后期复苏,1、借助于仪器设备，是初期复苏的继续。,2、呼吸道管理：口咽或鼻咽通气道，气管内插管，气管切开。,3、呼吸器的应用：便携式人工呼吸器，多功能呼吸机（供氧及通气俱佳）。,4、监测：ECG，BP，PaO,2,，PaCO,2,，CVP，尿量等。,5、药物治疗,（1）肾上腺素：0.5-1.0mgi.v，可5分钟重复一次。,（2）阿托品：0.5-1.0mg i.v，可5分钟重复一次。,（3）氯化钙：10%氯化钙5-10ml，缓慢静注，尤适用于伴高血钾者。,（4）种多卡因：室性心律失常1-1.5mg/kg,iv,（5）碳酸氢钠：纠正急性代酸，根据血气分析结果。,脑 复 苏,治疗措施：脱水，降温，肾上腺皮质激素。,1、脱水：甘露醇（0.5-1.0g/kg），4-6次/日，速尿（20-40mg/次），白蛋白与甘露醇合用。,2、降温：头部降温为重点，体温在33-35。巴比妥类，丙嗪类防治寒战反应。,3、激素：宜早应用。氢化可的松100-200mg/日，或地塞米松20-30mg/日，可用3-5天。,谢谢观赏,