糖尿病酮症酸中毒的护理查房.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒的护理查房1.黄秋黄秋鹏(护士士长):):各位同道:下午好!按照大内科的工各位同道:下午好!按照大内科的工作安排,一季度作安排,一季度护理理查房由我房由我们科室科室完成,完成,结合合专科特点,我科特点,我们将要将要讨论的病例是:糖尿病的病例是:糖尿病酮症酸中毒。今天症酸中毒。今天的的护理理查房由房由护理理组长、糖尿病、糖尿病专科科护士何士何霁老老师主持,掌声有主持,掌声有请何老何老师。2.何何霁 (主持人)(主持人)各位老各位老师:下午好下午好u今天和大家共同分享的今天和大家共同分享的题目是糖尿病目是糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的护理。近年来,随着人理。近年来,随着人们生活水平的
2、提高和生活方式的改生活水平的提高和生活方式的改变,糖尿病的患病率越来越高,糖尿病的患病率越来越高,酮症酸中症酸中毒是糖尿病的常毒是糖尿病的常见急性并急性并发症,病死症,病死率相当高,在不同国家不同医院相差率相当高,在不同国家不同医院相差甚甚远,约为1%-19%1%-19%,1010岁以下的糖尿以下的糖尿病儿童死亡原因中病儿童死亡原因中70%70%是是酮症酸中毒。症酸中毒。下面我下面我们共同学共同学习糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒(DKADKA)相关知)相关知识。首先。首先请责任任护士士韩冬梅老冬梅老师汇报病史病史3.韩冬梅冬梅u病病员刘小刘小龙,男,男,2424岁,因,因“口干多口干多饮多尿多
3、尿2020余天,余天,恶心呕吐心呕吐2 2余天余天”,于,于20132013年年2 2月月1818日日9 9点点2929分入院,分入院,轮椅送入病房,急性危重病容,呈嗜睡状,呼出气椅送入病房,急性危重病容,呈嗜睡状,呼出气体可体可闻及及烂苹果味,全身皮肤苹果味,全身皮肤弹性差,四肢冰凉,性差,四肢冰凉,阵阵恶心,呕吐胃内容物,呈非心,呕吐胃内容物,呈非喷射状,入院射状,入院时查体:体:T35.6T35.6,P135P135次次/分,分,R24R24次次/分,分,BPBP(下肢)(下肢)105/60mmhg105/60mmhg,指尖血糖,指尖血糖hi hi(大于(大于33.3mmol/L33.3
4、mmol/L),血),血气分析:气分析:PHPH:7.017.01,总胆固醇胆固醇 8.34mmol/L8.34mmol/L,血,血酮体体(+),糖化血),糖化血红蛋白蛋白18.9%18.9%。血糖。血糖27.6mmol/L27.6mmol/L。处理:立即安置病理:立即安置病员于于抢救室,取去枕平卧位,救室,取去枕平卧位,头偏偏向一向一侧,加被保暖,遵医嘱吸氧,行心,加被保暖,遵医嘱吸氧,行心电监护,建,建立静脉三通道,立静脉三通道,Q2HQ2H监测血糖,血糖,纠酸,酸,补液,降血液,降血糖,保糖,保护胃粘膜,抗感染等胃粘膜,抗感染等综合治合治疗。病。病员病情逐病情逐渐好好转,空腹血糖,空腹血
5、糖5.87.0mmol/L5.87.0mmol/L,餐后血糖,餐后血糖8.911.9mmol/L,8.911.9mmol/L,血脂正常,于血脂正常,于20132013年年3 3月月5 5日日9 9点出点出院院.4.何何霁 u 通通过病史病史汇报,我,我们对该病病员的基本情况的基本情况有所了解,病有所了解,病员系青年男性,患病期系青年男性,患病期间正正处于春季于春季阶段,追段,追问病史,病病史,病员患病患病2020多天多天来,感口干,主要以来,感口干,主要以饮水和水果解决,以水和水果解决,以至于使病情加重。那么下面至于使病情加重。那么下面请李婷婷老李婷婷老师谈谈该病病员的的诱发因素和因素和发病机
6、理病机理5.李婷婷:李婷婷:诱因:因:感染是最常感染是最常见的的诱因,以泌尿道和肺部感因,以泌尿道和肺部感染最多染最多见。胰胰岛素治素治疗中断或不适当减量。中断或不适当减量。应激状激状态 如心肌梗死、外如心肌梗死、外伤手手术,妊娠分,妊娠分娩,精神刺激等。娩,精神刺激等。饮食失食失调或胃或胃肠疾患疾患 过多多进食高糖高脂肪食高糖高脂肪食物,酗酒,呕吐,高食物,酗酒,呕吐,高热,腹泻等,腹泻等导致致严重脱水。重脱水。6.发病机制病机制 :糖尿病:糖尿病酮症酸中毒症酸中毒发病的病的基本基本环节是由于胰是由于胰岛素缺乏和胰素缺乏和胰岛素素拮抗拮抗剂激素增加,激素增加,导致糖代致糖代谢障碍,障碍,血糖
7、不能被正常利用,血糖不能被正常利用,结果血糖增高;果血糖增高;脂肪的脂肪的动员和分解加速,生成大量的和分解加速,生成大量的酮体,当体,当酮体生成超体生成超过组织的利用和的利用和排泄速度排泄速度时,将,将发展成展成酮症以及症以及酮症症酸中毒。酸中毒。7.何何霁 :李婷婷老:李婷婷老师已把已把该病的病的诱发因素和因素和发病机理病机理讲得很清楚了,那么得很清楚了,那么请任思任思兰老老师谈谈该病的病的临床表床表现。任思任思兰:1 1临床表床表现为:1 1)、有多)、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2 2)、食欲下降、)、食欲下降、恶心、呕吐、心、呕吐、头疼、意疼、意识障
8、碍障碍;3 3)、呼吸深快且有)、呼吸深快且有烂苹果气味苹果气味;4 4)、)、严重者可出重者可出现脱水、尿少、皮肤脱水、尿少、皮肤弹性差、脉性差、脉细速、反速、反应迟钝甚至昏迷甚至昏迷.5 5)、)、酮症酸中毒接受治症酸中毒接受治疗后,病情后,病情继续加重,血加重,血压下降,下降,应考考虑可能并可能并发成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合征、合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6 6)、少数病人表)、少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。部分病人以糖尿病予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒症酸中毒为首首发表表现。8.何何霁u通通过任
9、思任思兰老老师的的讲解,我解,我们已已对DKADKA的的临床表床表现有所了解。有所了解。该病病员表表现非常典型,下面非常典型,下面请胡茂婷老胡茂婷老师谈谈该病的病的实验室室检查9.胡茂婷胡茂婷血血 血糖明血糖明显升高,多升高,多为16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L;血;血酮体阳性;二氧化碳体阳性;二氧化碳结合合力下降;血力下降;血PHPH下降,呈代下降,呈代谢性酸中毒;血性酸中毒;血钾早期可正常或偏低,少尿早期可正常或偏低,少尿时可升高,治可升高,治疗后如后如补充充钾不足可下降。不足可下降。尿尿 尿糖,尿尿糖,尿酮体阳性。体阳性。10.何何霁:通:通过以上老以上老师的的讲
10、解,我解,我们对该病的病的临床症状、体征、床症状、体征、实验室室检查有了全面的了解,那么下面有了全面的了解,那么下面请杨小青小青老老师谈谈该病的治病的治疗原原则11.杨小青:小青:补液液 DKADKA补液的目的是液的目的是扩容。容。纠正失水,降低血正失水,降低血渗透渗透压,必,必须建立两条静脉通道建立两条静脉通道 其中必其中必须用一条用一条静脉通道静脉通道专门输入胰入胰岛素以便于控制素以便于控制剂量。一般量。一般先先输等渗等渗氯化化钠液,开始液,开始时补液速度液速度应较快,在快,在2h2h内内输入入100010002000ml2000ml补充血容量,改善四周循充血容量,改善四周循环和和肾功能。
11、第功能。第2h2h至第至第6h6h输入入100010002000ml2000ml,第,第一天一天补液量液量400040005000ml5000ml,当血糖降至,当血糖降至13.9mmol13.9mmolL L左右左右时,可开始,可开始输入入5%GS5%GS(比例糖水),防止(比例糖水),防止血糖下降太快、太低,以免血糖下降太快、太低,以免发生生脑水水肿。对老年老年患者及心、患者及心、肾功能障碍者,功能障碍者,补液不可太快,宜密液不可太快,宜密切切观察察12.胰胰岛素治素治疗 DKADKA应用小用小剂量胰量胰岛素治素治疗,可,可使血糖使血糖稳步下降。在病程的第一个步下降。在病程的第一个24h24
12、h,我科均采用持,我科均采用持续静滴胰静滴胰岛素治素治疗。血糖下降的速度一般以每小血糖下降的速度一般以每小时约降低降低3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜。如宜。如2h2h血糖无明血糖无明显下降,胰下降,胰岛素用量可加倍。每小素用量可加倍。每小时测快速血糖快速血糖1 1次,依血糖水平随次,依血糖水平随时调整胰整胰岛素素剂量量13.纠正酸中毒正酸中毒 轻症者症者经补液及胰液及胰岛素等治素等治疗后,后,酸中毒可逐酸中毒可逐渐得到得到纠正,不必正,不必补碱。碱。当血当血pHpH低至低至7.17.17.07.0时或碳酸或碳酸氢根低于根低于5mmol5mmolL L时才才给适量碳酸适
13、量碳酸氢钠14.补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿,血糖大大升高可引起渗透性利尿,钾随随尿排出;呕吐也会使尿排出;呕吐也会使钾丧失;不失;不进食食钾得得不到不到补偿更加重了更加重了钾的缺乏,所以必的缺乏,所以必须补钾。根据血。根据血钾、心、心电图、尿量等,把握、尿量等,把握补钾的的时间及量,做到及量,做到见尿尿补钾,补钾速度速度不宜超不宜超过每小每小时氯化化钾1.5g1.5g,切忌静推,不,切忌静推,不得渗出血管外得渗出血管外15.抗生素抗生素 感染常是本症的主要感染常是本症的主要诱因,而酸中因,而酸中毒又常并毒又常并发感染,即使找不到感染感染,即使找不到感染处,只要患者体温升高、白只要患者体
14、温升高、白细胞增多,即胞增多,即应予以抗生素治予以抗生素治疗。其它其它 对症症处理及消除理及消除诱因。因。16.何何霁由于由于该病病员知知识缺乏,缺乏,对疾病未引起疾病未引起重重视而延而延误治治疗,那么,那么请李婷婷老李婷婷老师讲一下一下该病的主要病的主要护理理诊断断17.李婷婷李婷婷体液不足体液不足 与脱水有关与脱水有关电解解质紊乱紊乱 低效型呼吸形低效型呼吸形态(深大呼吸)(深大呼吸)与与酮症酸中毒有症酸中毒有关关 急性意急性意识障碍(昏睡)与障碍(昏睡)与DKADKA有关有关舒适的改舒适的改变 恶呕吐与呕吐与DKADKA有关有关知知识缺乏缺乏 (饮食、疾病、用食、疾病、用药等)与信息来等
15、)与信息来源有限有关源有限有关营养失养失调 低于机体需要量,与低于机体需要量,与进食减少与糖、食减少与糖、蛋白蛋白质、脂肪代、脂肪代谢紊乱有关;紊乱有关;18.自理缺陷自理缺陷 与急性意与急性意识障碍有关障碍有关潜在并潜在并发症症 有窒息的危有窒息的危险 与与恶心呕吐有关心呕吐有关 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与营养不良、养不良、水水肿、机体抵抗力下降、机体抵抗力下降 等因素有关等因素有关 有并有并发低血糖的危低血糖的危险 与持与持续静滴胰静滴胰岛素、不能素、不能进食有关食有关 血栓栓塞;血栓栓塞;脑水水肿;成人呼吸窘迫;成人呼吸窘迫综合征(合征(ARDSARDS):少):少见
16、19.何何霁u李婷婷老李婷婷老师把把该病病员的相关的相关护理理诊断断作了全面的作了全面的讲解,那么下面解,那么下面请责任任护士士韩冬梅老冬梅老师谈谈该病病员的的护理措施理措施u体位体位 去枕平卧位,取去枕平卧位,取头偏向一偏向一侧。呕。呕吐后及吐后及时清理呼吸道,保持呼吸道通清理呼吸道,保持呼吸道通畅。20.遵医嘱吸氧、心遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通、建立静脉三通道道补液液纠酸控制血糖治酸控制血糖治疗。严密密观察察 体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压及及意意识变化。化。协助医生完善相关助医生完善相关辅助助检查,如,如电解解质、血气、肝血气、肝肾功能、血常功能、血常规等。低血等。低
17、血钾病病人人应做心做心电图监测。为病情的病情的观察判断察判断和和观察治察治疗效果提供客效果提供客观依据。依据。21.遵医嘱用遵医嘱用药,严格掌握格掌握输液速度,尤液速度,尤其是第一个其是第一个2424小小时应充分充分补充血容量,充血容量,但老年人、心肺功能不全者但老年人、心肺功能不全者应注意注意输液不易液不易过多多过快,以免快,以免发生肺水生肺水肿。密切密切监测血糖,避免血糖下降血糖,避免血糖下降过快快过低而低而发生生脑水水肿,以每小,以每小时下降下降3.96.1.1mmol/l3.96.1.1mmol/l为宜。症状不典型及老宜。症状不典型及老年人年人应适当增加适当增加监测次数,以便随次数,以
18、便随时观察病情察病情变化。化。22.加加强口腔、皮肤及生活口腔、皮肤及生活护理理 保持皮保持皮肤清肤清洁干燥干燥,q2h,q2h翻身,穿翻身,穿宽松棉松棉质的的衣服和衣衣服和衣裤,预防圧防圧疮的的发生。注意生。注意保暖,避免保暖,避免烫伤。意意识清楚后,可清楚后,可给流流质或半流或半流质糖尿糖尿病病饮食,以食,以满足机体需要,加足机体需要,加强营养,养,增增强皮肤皮肤弹性。性。准确准确记录2424小小时出入量。出入量。23.做好心理做好心理护理理 做好病人及家属与医做好病人及家属与医生之生之间的沟通。的沟通。活活动护理:病情好理:病情好转时,指,指导室内活室内活动。胰胰岛素素护理理 (详见后)
19、后)24.何何霁u由于我由于我们积极有效的极有效的抢救和救和护理,理,该病病员病情恢复很快,第二天停病危、病情恢复很快,第二天停病危、吸氧、心吸氧、心电监护,静脉,静脉输入胰入胰岛素改素改为皮下注射注射胰皮下注射注射胰岛素,静脉素,静脉输入常入常规药物,血糖物,血糖监测已改已改为每日每日7 7次,次,针对该病人的病人的实际情况以及我情况以及我们专科的科的特点,那么下面我特点,那么下面我谈谈血糖血糖监测的重的重要性要性25.何何霁u输注胰注胰岛素病素病员至少需至少需Q2hQ2h监测一次血糖,一次血糖,根据血糖情况根据血糖情况调节胰胰岛素素输注速度,血糖注速度,血糖下降情况每小下降情况每小时不能超
20、不能超过3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L,最好是最好是2-4mmol/L2-4mmol/L,而,而DKADKA病病员当血糖降低当血糖降低到到13.9mmol/L13.9mmol/L时,那么生理,那么生理盐水就改水就改为输注比例糖水注比例糖水26.u每个血糖每个血糖值反反应的意的意义不一不一样,比如黎明,比如黎明现象,即夜象,即夜间血糖控制良好,也无低血糖血糖控制良好,也无低血糖发生,生,仅于黎明短于黎明短时间出出现高血糖,可能高血糖,可能由于清晨皮由于清晨皮质醇生醇生长激素等胰激素等胰岛素拮抗激素拮抗激素分泌增多所致。素分泌增多所致。苏木杰效木杰效应:即在夜:即在夜间曾有低
21、血糖,在睡眠中未被察曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但,但导致体内胰致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,素拮抗激素分泌增加,继而而发生低血糖后的反跳性高血糖(于生低血糖后的反跳性高血糖(于0 0、2 2、4 4、6 6、8 8时)测定血糖有助于定血糖有助于鉴别高血糖的原高血糖的原因。它因。它们两个是截然相反的,黎明两个是截然相反的,黎明现象要象要求睡前注射胰求睡前注射胰岛素加量,素加量,苏木杰效木杰效应要求要求我我们睡前或晚餐前胰睡前或晚餐前胰岛素用量减量素用量减量27.u当当时血糖血糖监测是反是反应上次胰上次胰岛素的用素的用量、病量、病员进食的情况等,医生根据血食的情况等,医生根据血糖糖监测值调整上
22、次胰整上次胰岛素的注射素的注射剂量量28.何何霁u血糖血糖监测对该病病员非常重要,胰非常重要,胰岛素素的使用已是不可缺少的。的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷胡茂婷老老师为什么什么29.胡茂婷胡茂婷u因因为酮症酸中毒常症酸中毒常为一型糖尿病的急一型糖尿病的急性并性并发症,而一型糖尿病是由于胰症,而一型糖尿病是由于胰岛素分泌素分泌绝对不足引起的,必不足引起的,必须以外源以外源性胰性胰岛素来代替素来代替30.何何霁u胡茂婷老胡茂婷老师已已讲了胰了胰岛素的使用在素的使用在该病病员的治的治疗中非常重要,首先急性期中非常重要,首先急性期静脉滴注胰静脉滴注胰岛素,素,强调一点,静脉滴一点,静脉滴注只能是普通
23、胰注只能是普通胰岛素,而恢复期素,而恢复期须皮皮下注射胰下注射胰岛素,那么下面素,那么下面请庞晴老晴老师(糖尿病(糖尿病专科科护士)士)为我我们讲下胰下胰岛素的相关知素的相关知识31.庞晴晴u来源来源 胰胰岛素于素于19211921年由加拿大人班廷首年由加拿大人班廷首先先发现。19221922年开始用于年开始用于临床,同床,同时救治了救治了一位一位濒临死亡患者使他存活到死亡患者使他存活到3535岁。为了了纪念班廷,把他的生日念班廷,把他的生日1111月月1414日定日定为世界糖尿世界糖尿病日病日胰胰岛素是由胰腺的胰素是由胰腺的胰岛B B细胞所胞所产生,并且生,并且是第一个被是第一个被测序的蛋白
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