胆道损伤的发生及预防治疗宇.ppt
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1、胆道损伤发生原因胆道损伤发生原因&预防、治疗预防、治疗合肥市第一人民医院肝胆血管外科宇汝胜v本文主要内容基于中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)。v在此基础上有所取舍,重点讲胆道损伤原因、诊断、预防。治疗因受经验所限,简略带过。Contents概述、损伤分类1解剖、损伤原因分析2诊断3损伤分型;治疗4损伤预防;随访5学者们如是说:“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”-夏穗生 “只要你是普通外科医生,你就不能避免胆道损伤问题!”-黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。”-吴金术v因此,普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。4v胆囊结石是常见病
2、,其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。v胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因:v胆管损伤原因(Bismuth 1981):胆囊切除 93.6%胃切除 2.9%肝切除 2.1%门腔静脉分流 1.1%其它 0.3%5胆囊切除术胆管损伤发生率v大宗病例的流行病学调查结果显示:胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5左右。在美国和英国,3449的普通外科医师在手术中曾造成至少12次的胆管损伤。v国内有报道,胆管损伤v开腹胆囊切除术 0.1-0.2%v腹腔镜胆囊切除术 0.2-0.4%6 胆管损伤如果得不到及时诊断和正确治疗,往往使病情更加恶化,不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦,而且还
3、可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病。概述v只有1/3-1/2的胆管损伤能被及时诊断,超过70的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。v诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗,部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。v随着修复手术失败的次数越多,效果也越差,甚至致残、死亡。v胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。v美国30 000例临床不良结局的分析结果显示:约4的患者最终走向司法诉讼,其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为2030。胆管损伤
4、的致伤因素和发病机制v外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。v80的医源性胆管损伤来自胆囊切除术,尤其是LC,其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外,肝肿瘤的局部消融;肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。v胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。v(1)机械性损伤:最为多见,包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一,损伤范围明确。v(2)电热性损伤:电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管,肝肿瘤
5、热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确,直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。v(3)化学性损伤:10甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死,如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管,可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构,严重者可累及整个肝内外胆道系统。v(4)缺血性损伤:任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当,胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程,常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。v推荐意见1:临床医师应意识到任何涉及右上腹的
6、手术和操作均有导致胆管损伤的可能应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强,C级)胆道外科应用解剖-大体形态胆道外科应用解剖-胆囊三角右肝下缘胆道外科应用解剖-变异胆道胆道外科应用解剖-变异胆道胆道外科应用解剖-变异动脉胆道损伤常见部位及原因胆总管或肝总管横断伤21肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤22胆总管被部分或完全夹闭23变异或迷走胆管损伤2425胆管被电刀灼伤26OC胆道损伤原因分析v一、胆囊结构清楚,手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性,乎略了胆道损伤的危险。v二、术中出现大出血,导致视野不清,冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。v肝门部、三角区电刀烧灼止血;v因切口选择、解剖变异、麻
7、醉效果等原因,致暴露不佳,操作困难;v三、胆囊三角区炎症明显,解剖不清;胆囊壶腹向三角区突出,界线不清;胆囊与胆总管粘连紧密,错误地采用电切、剪切及血管钳分离。壶腹部结石致mirri综合征;v四、未能分离胆囊三角,逆行切除胆囊。到达胆囊三角后,为了便于分离,将胆囊向外提起,导致胆管向外提成角,进入手术者预设的切除范围。v五、萎缩性胆囊炎,或慢性炎症,致密粘连,结构变异;LC BDIs特殊性特殊性vLC BDIs多由高频电灼所致不同于传统的开放法胆囊切除术 v常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍v对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症手术失败 LC BD
8、Is特殊性特殊性v术中不易发现 v穿孔性BDIs:胆管壁焦痂,焦痂周围呈同心圆性坏死v延迟性胆管狭窄 v术前胆总管均不扩张vBDIs位置高 vBDIs范围广,在伤缘两侧均有热伤失活组织 LC BDIs原因分析原因分析v腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像v胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化 v术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足 LC BDIs原因分析原因分析解剖病理因素 v肝外胆道解剖学因素胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛胆囊动脉走行异常过度肥胖CalotS三角脂肪堆积 LC BDIs原因分析原因分析解剖病理因素 v病理因素胆囊结石嵌
9、顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆(肝)总管致密粘连 CalotS三角纤维化Mirizzi综合征 胆内瘘 既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除 LC BDIs原因分析原因分析主观因素v培训和经验v责任心v对胆道和血管解剖变异认知缺乏v术者胆道外科素质水平 LC BDIs原因分析原因分析主观因素v操作技术&手术经验误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则误认胆总管为胆囊管误认右侧副肝管为胆囊管 LC BDIs原因分析原因分析主观因素v操作技术&手术经验误伤技术操作不熟练胆管锐性损伤 带电器械接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤术中因出血盲目止血导致BDIs LC BDIs原因分析原因分析主观因素
10、v操作技术&手术经验操作不当不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确,牵拉过度 电凝钩不适当应用 生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤 不善于运用钩、分离钳,尤其冲洗棒器械处理复杂病例 LC BDIs原因分析原因分析v胆道和血管解剖变异缺乏认识 不了解病人个体胆道差异情况缺乏胆道影像学资料 LC BDIs原因分析原因分析主观因素v术者责任心 术者对LC重视程度不够,操作细节注意不足过分追求低中转开腹率;不能适时把握中转开腹手术指征盲目追求手术速度术中盲目自信手术操作粗暴LC BDIs原因分析原因分析客观因素vLC内在缺陷和特殊性 视觉转换:腹腔镜所显示二维平面图像
11、不同于开放手术直视下立体图像易误认腹腔镜长臂器械使用不协调性 腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉 高频电刀应用术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖 胆道损伤直接的结果v胆汁外渗:胆汁囊肿;胆漏;胆汁性腹水v胆道狭窄:钛夹部分或完全夹闭胆管。v感染:急性胆道感染;弥漫性腹膜炎;腹腔脓肿;慢性复发性胆管炎。胆道损伤间接结果 v胆道狭窄v肝脏部分萎缩v晚期胆汁性肝硬化v门静脉高压症v胆管慢性反复性炎症导致癌变胆管损伤的诊断v胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。v胆管损伤必须及时诊断和处理,延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓
12、性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等,不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率,甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之一。1 胆管损伤的术中诊断v胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。v大宗病例的流行病学调查结果显示:4060的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。v胆管损伤的术中诊断率为460,其中73.1为手术野存在胆汁诊断,19.4通过术中胆道造影检查诊断,7.4为切除胆囊时发现双管结构。v常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33提高到75。v(当胆囊切除困难或存在疑惑时,及时
13、术中胆道造影检查能减少胆道损伤发生。)2 胆管损伤的术后早期诊断v未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高,肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。v约80的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出,也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎,或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性,患者出现不同程度的梗阻性黄疸,实验室检查结果表现为进展性的肝功能异
14、常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48 h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释,胆管损伤的术后诊断多集中在术后12周。3 胆管损伤的术后延迟诊断v胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现,包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗,也可来自严重的局部炎症刺激(术后胆汁漏合并感染)、胆管壁的血供受损(术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下,确切的损伤机制难以准确判断。v腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张,在通过
15、进一步行CT或MRI检查排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病,结合既往胆道手术史,多能作出医源性胆管损伤的诊断。4 胆管损伤的解剖影像学评估v胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性,明确损伤的部位和程度,以指导进一步的临床治疗。确定性手术修复前是否进行高质量的胆道成像检查能显著影响胆管损伤患者的最终预后。术前没有进行任何胆道成像检查的确定性手术,96的患者修复失败,但如在术前进行完整的胆道影像学检查,84的患者手术修复成功。临床常用的影像学诊断技术包括胆道造影PTC、ERC、经T管造影、经瘘管造影)、磁共振胆管成像(MRC)、CT和MRI等检查。PTC检查:
16、vPTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构,尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。PTC检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。因此,该检查方法曾被认为是诊断胆管损伤的金标准,在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术。但PTC检查是一种有创的诊断技术,存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤,PTC常常难以实施。左右肝管狭窄左右肝管狭窄左右肝管狭窄左右肝管狭窄(a(a(a(a箭箭箭箭),属,属,属,属StrasbergE4StrasbergE4StrasbergE4Stras
17、bergE4型胆道狭窄。型胆道狭窄。型胆道狭窄。型胆道狭窄。肝内多肝内多肝内多肝内多发团发团发团发团片状造影片状造影片状造影片状造影剂浓剂浓剂浓剂浓聚聚聚聚(a(a(a(a箭箭箭箭头头头头),代表肝内胆汁,代表肝内胆汁,代表肝内胆汁,代表肝内胆汁滞留或滞留或滞留或滞留或脓肿脓肿脓肿脓肿。胆道引流管。胆道引流管。胆道引流管。胆道引流管(b(b(b(b箭箭箭箭)。患者行胆管修。患者行胆管修。患者行胆管修。患者行胆管修补术补术补术补术。女,女,女,女,35353535岁岁岁岁,腹腔,腹腔,腹腔,腹腔镜镜镜镜胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除术术术术后,后,后,后,持持持持续续续续性腹痛,碱性磷酸性腹痛
18、,碱性磷酸性腹痛,碱性磷酸性腹痛,碱性磷酸酶酶酶酶和和和和转转转转氨氨氨氨酶轻酶轻酶轻酶轻度升高。度升高。度升高。度升高。术术术术中中中中结结结结扎异位右肝扎异位右肝扎异位右肝扎异位右肝后叶胆管(后叶胆管(后叶胆管(后叶胆管(StrasbergBStrasbergBStrasbergBStrasbergB型胆道型胆道型胆道型胆道损损损损伤伤伤伤)致其)致其)致其)致其远远远远端胆管端胆管端胆管端胆管扩张扩张扩张扩张(a a a a箭),箭),箭),箭),扩张扩张扩张扩张胆管指向肝胆管指向肝胆管指向肝胆管指向肝门门门门区金属区金属区金属区金属夹夹夹夹影(影(影(影(b b b b箭)。患者箭)。
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