肝血管瘤.ppt
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1、云南省第一人民医院李兆连肝肿瘤肝肿瘤 恶性肿瘤:肝细胞癌、肝转移癌 良性肿瘤:肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH(结节状增生)肝内胆管细胞癌原发性肝癌(primary hepatic carcinoma)原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一是我国最常见的恶性肿瘤之一 发病比率逐年上升,目前居第三位发病比率逐年上升,目前居第三位 性别差异显著,高发地区男女比例为8:1,低发地区为2:1 以往主要发现手段:US、CT原发性肝Ca分三种组织类型肝细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌 混合型肝癌(肝cell,胆管cell)其中肝细胞性肝Ca,最常见,占90%以上。一、肝细胞性肝癌 (hepatocellular c
2、arcinoma HCC)成人最常见的肝原发性恶性肿瘤 与乙型肝炎关系密切,50-90%合并肝硬化,39-50%肝硬化并发肝Ca 肝cell癌:主要由肝动脉供血,为不同程度的多血管肿瘤,易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V,形成瘤栓,肝内转移 肝门附近侵犯胆管黄疸肝外转移肾、骨、肺HCC大体类型巨块型:大于5cm 结节型:直径小于5cm 弥漫型:细小癌灶,广泛分布 HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切,肿瘤浸润、癌栓形成,卫星灶形成,转移,与肿瘤大小呈正相关 小肝癌(Small Hepatocellular Carcinoma,SHCC)目前为研究重点 我国S
3、HCC手术切除率为70-80%,10年生存率为53%对于SHCC,早期发现,早期诊断、早期治疗是关键 SHCC病理诊断尚未统一,中国肝Ca病理协作组标准:单个癌结节最大直径不超过3cm,多个癌结节数目不超过2个,最大直径之和应小于3cm小肝细胞癌临床表现及治疗多样化,与大小、部位、生长速度、有无转移有关 病灶小时,可无症状病灶小时,可无症状 进展后,常见症状:肝区疼痛,消瘦乏力,进展后,常见症状:肝区疼痛,消瘦乏力,上腹部包块上腹部包块 80%以上病人以上病人-FP升高。升高。治疗手段 单发病灶,外科切除单发病灶,外科切除 多发结节或弥漫型,介入栓塞多发结节或弥漫型,介入栓塞 治疗,放化疗治疗
4、,放化疗 放射学表现平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化,食道胃肠造影观察肝硬化,食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现 肿瘤供血血管扩张增多肿瘤供血血管扩张增多 增多,迂曲,不规则肿瘤新生血管增多,迂曲,不规则肿瘤新生血管 血管有不规则侵犯和狭窄血管有不规则侵犯和狭窄 不均匀的肿瘤染色不均匀的肿瘤染色 动静脉短路:动脉相静脉显影动静脉短路:动脉相静脉显影 造影剂潴留,肿瘤内有斑点影造影剂潴留,肿瘤内有斑点影 门静脉或肝门静脉或肝V V内瘤栓,静脉内平行的索条影,充盈后可见缺损内瘤栓,静脉内平行的索条影,充盈后可见缺损DSA DSA CT 平扫一般可发现1.5cm以
5、上病灶 表现为大小不等,数目不定的低密度灶 低于正常肝脏20Hu 边缘模糊或不整齐,表现为浸润性生长特征边缘模糊或不整齐,表现为浸润性生长特征 带包膜者有清楚的界限带包膜者有清楚的界限 有的呈等密度灶有的呈等密度灶 伴发脂肪肝,极少数可能表现为高密度灶伴发脂肪肝,极少数可能表现为高密度灶 伴有出血或钙化,中心可出现高密度影伴有出血或钙化,中心可出现高密度影CT 增强(动脉期)90%肝癌由肝动脉供血,多血供,动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死,强化不均匀,往往表现为周边强化 动静脉短路是肝癌的特征性表现,门脉强化程度与主动脉一致(此时门脉、下腔V未强化)HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性,
6、其增强密度不一致 少血供病灶,动脉期不强化或仅有轻度强化,成为低或等密度 小肝癌(80%上)呈均匀强化肝细胞癌动脉期肝癌增强扫描与介入治疗CT 增强(门脉期)此时门静脉与肝实质强化,此时病灶CT值下降,正常肝实质上升.大部分病灶呈低密度有时有些肿瘤细胞外间隙较大,造影剂分布多,滞血时间长,不仅动脉期强化明显,而且在门脉期或其后45分钟仍可持续强化,呈均匀或不均匀高密度。此种情况在MRI中常见,在螺旋CT中相对少见 此期可显示血管受侵情况 门脉癌栓时,门脉主干或分支不显示,表现为血门脉癌栓时,门脉主干或分支不显示,表现为血管不规则变细、中断管不规则变细、中断.CT 增强(平衡期)此期造影剂在肿瘤
7、组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡 肿瘤和肝实质的密度均匀下降,两者之间对比减小,病灶呈低密度或等密度 此期对病灶检出意义不大,对血管显示不佳。结合增强早期(动脉期)、中期(门脉期)的强化表现,有助于定性诊断 特别是不典型特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别,此时大和肝血管瘤作鉴别,此时大多数多数HCC为低密度,极少为等密度;而血管瘤为低密度,极少为等密度;而血管瘤绝大多数为高密度,极少为等密度。绝大多数为高密度,极少为等密度。肝细胞癌 肝细胞癌 肝细胞癌 动脉造影CTCTAP(CT Arterial Portalgraphy)肠系膜上动脉(脾动脉)插管后,至肠系膜上动脉(脾动脉)插管后,至CTC
8、T室,一室,一边经导管注入造影剂,一边行边经导管注入造影剂,一边行CTCT扫描扫描 得到得到CTCT的门脉影像,利用肝脏血供的特点,增的门脉影像,利用肝脏血供的特点,增大正常肝脏与病变的密度差大正常肝脏与病变的密度差 CTA(CT-Arterialgraphy)利用CT具有较高密度分辨率的特点,正确显示病变的血流动力学改变,以达到提高诊断率的目的 由于造影剂用量少,可以对此验证CTAP-经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓 CTA-经肝动脉CT造影可见明显肿瘤染色;CTAP 门静脉造影 4D-Agio CTAP CTA CTAP CTA 巨块肝癌 肝癌平扫等密度肝癌平扫等密度肝硬化,肝癌
9、 肝硬化、弥漫结节性肝癌 门脉受累改变 MRI 平扫 T1WI:稍低信号 T2WI:稍高信号 大于5cm,形态可不规则 80%信号不均匀,边界清楚或不清楚T1WIHCC因细胞中水分含量增加,在T1WI表现为低信号 大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为混杂信号表现为混杂信号 低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。脂肪变性是肝癌的病理特征之一,在1.5T高场强MRI,脂肪为高信号 小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽然在中脂肪变性最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系,病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系,
10、但小肝癌在但小肝癌在T1WI呈高信号更常见(高信号呈高信号更常见(高信号51%,低信号,低信号31%,等信号,等信号18%)。高信号除了脂肪)。高信号除了脂肪变性,病灶内出血外,还与肿瘤分化程度有关。变性,病灶内出血外,还与肿瘤分化程度有关。包膜乙肝肝硬化发生的HCC,包膜出现7080%,与生长方式和肿瘤大小有关。包膜有两层结构 内层为纤维组织成分内层为纤维组织成分 外层为受压的血管和新生胆管外层为受压的血管和新生胆管 T1WI为表现为肿块边界清楚,可见肿块周围完整或不完整的低信号带,厚度不一,0.512mm之间。包膜出现时,高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低 肝内占位除了肝腺瘤、HCC
11、可见包膜外。血管瘤、转移癌,FNH一般无包膜形成 T2WI病灶为稍高信号,均匀或不均匀,清楚或不清楚,其中可见更高信号或低信号 病灶内更高信号可以是坏死,液化、出血、病灶内扩张的血窦 低信号可以是凝固性坏死,纤维组织或钙化研究表明:T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供,高信号往往提示多血供MRI增强扫描T2像上为高信号HCC包膜HCC 小肝癌 影像学方法比较随着各种影像技术的发展,各种手段的敏感性和定性准确性都 进一步提高。对大于3cm的病灶,各种技术差异不大。几乎都为100%创伤性检查中如术中超声、CTA、CTAP、碘油CT的敏感性都为90%以上,但均有严格指征 术中
12、US对小肝癌检出率为98%,但仅限于手术病例 CTAP虽然敏感性最高,可达96-100%,但操作复杂,特异性不高,尚需结合增强CT或CTA 碘油CT与血管造影一样,敏感性很高,但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关,其敏感性受到影响,特别是少血供的病灶。非创伤性检查方法 US操作简单、经济价廉,目前常作为筛选手段。但因人而异,对膈顶、尾叶、左叶显示差 常规CT扫描速度慢,增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响 螺旋CT双期动态增强扫描,使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高 螺旋CT双期动态增强扫描和高场强MRI的快速动态扫描应用,对小肝癌的
13、检出均得到明显提高,特别在富血供肝癌。MRI略优于CT MR组织分辨率高,可充分反映病变内部结构(脂肪变性、出血、坏死 MR对包膜显示优于CT,尤其在小肝癌,包膜显示有利于其诊断的成立 MR可显示血管结构 增强方法的采样不同 MR增强造影剂少,注射时间短,保持血管内高浓度二、胆管细胞癌(cholangio cellular carcinoma)发生于肝内胆管上皮,生长缓慢,为少血管肿瘤 临床无性别差异 发生末梢胆管,早期无症状 发生左右主肝管,早期出现无痛性黄疸 可有肝肿大,腹痛,消瘦,进行性黄疸重 预后差,多无手术切除机会 X线表现平片:无帮助 血管造影:有一定特征,表现为:血管侵袭和少血管
14、现象。管腔高度狭窄闭塞,不见血管扩张,迂曲,无肿瘤染色,肝实质可见充盈缺损影 CT 低密度灶,增强后,无明显增强效应 发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张 侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛 MRI T1 稍低,T2稍高信号,无特异性 胆管癌伴肝内子灶 胆管癌 胆管细胞癌 三、肝转移癌(liver metastases)最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见,消化道转移癌占首位,其次为肺、乳腺癌 临床表现:早期多无症状,或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状,病灶常较多且较大,表现与原发肝癌相仿,乏力、呐差、腹胀,恶心,腹部包块等-FP多为绝大多数阴性 对于消化道转移肿瘤:CEA可升高 转移性肝癌分类分
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