严重脓毒症与脓毒性休克治疗.ppt
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1、严重脓毒症 与脓毒性休克治疗武汉市普仁医院呼吸内科谈翠挽2013-6-27背景l2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”(survivingsepsiscampain,SSC)。l2002年“巴塞罗那宣言”,并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南,以改进脓毒症的治疗措施,降低脓毒症的死亡率。lSSC指南于2003年第一次制定,后于2008年再次修订。目前最新的为2012年指南。分类l按脓毒症严重程度脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)脓毒性休克(septicshock)。l严重脓毒症是指脓毒症伴
2、有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。l脓毒性休克是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压,也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准lSIRS:任何疾病因素作用于机体引起的全是炎症反应。并具备以下2项体征:1.T38或36。2.HR90bpm。3.R20bpm或PCO232mmHg。4.WBC12109/L或小于4109/L或未成熟粒细胞大于0.1.SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准lSepsis:有感染引起的全身炎症反应综合征。既往诊断标准:1.必须有细菌存在或者高度可疑感染灶。2.其余
3、指标同SIRS。表现:1.原发感染灶的症状和体征;2.SIRS的表现;3.脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现诊断全身情况全身情况1.发热(38.3)或低体温(90次/分)或年龄正常值之上2标准差;3.呼吸增快(30次/分);4.意识改变;5.明显水肿或液体正平衡20ml/kg,持续时间超过24h;6.高血糖症(血糖7.7mmol/L)而无糖尿病史。诊断炎症指标炎症指标1.白细胞增多(12109/L或白细胞减少(10%;2.血浆C反应蛋白正常值2个标准差;3.血浆降钙素原正常值2个标准差。诊断血流动力学指标血流动力学指标1.低血压(收缩压90mmHg,平均动脉压40mmHg,或低于
4、年龄正常值之下2个标准差);2.混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%;3.心脏指数(CI)3.5L/min/m2。诊断器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.氧合指数(PaO2/FiO2)300;2.急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血活酶时间60s);5.肠麻痹:肠鸣音消失;6.血小板减少(70mmol/L)。诊断组织灌注参数组织灌注参数1.高乳酸血症(3mmol/L);2.毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。SIRS、SEPSIS、MODS 各个炎症阶段的相互关系Care bundlelEGDTl筛查和技术改进l抗微生物治疗l感染的预防l液体治疗l血管活性药物l正性肌力药物l糖皮质激素l血液制
5、品的输注lSepsis诱发(ARDS)的机械通气l脓毒症的镇静、镇痛和肌松l血糖监测l肾脏替代及碳酸氢钠治疗l深静脉血栓形成的预防l营养初始复苏和感染问题全身性感染诱发的组织低灌注定义:表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4mmol/L复苏的复苏的EGDT:1.6小时复苏目标:a维持中心静脉压(CVP)812mmHgb.平均动脉压(MAP)65mmHgc.尿量0.5mL/kg/hrd.中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度分别70%或65%2.对于乳酸水平升高的患者,建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标注:对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点,对于
6、可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者,如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。集束治疗(集束治疗(Carebundle)3小时:测定血乳酸;应用抗生素之前留取培养标本;广谱抗生素的应用;低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。6小时:初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物;液体复苏后如果持续低灌注状态,测量CVP、SCVO2(使其达标);初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。初始复苏和感染问题2008年指南:6小时目标:a)中心静脉压(CVP):8-12mmHg,b)平均动脉压(MAP)65mm
7、Hg,c)尿量0.5ml/kg/h,d)中心静脉血氧饱和度70%或混合动静脉血氧饱和度65%,e)CVP已经达到目标,但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%,那么输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标(2C)1全身性感染的常规筛查,早鉴别,并早治疗。2治疗改进计划,以改善患者预后3只要不明显延误(45min)抗生素治疗,在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养(包括需氧和厌氧培养瓶),其中至少1份血培养经外周静脉留取,并从每个血管通路装置留取1份血培养,除非该装置为近期(30mL/kg(其中部
8、分可以为等量白蛋白)。某些患者可能需要输液速度更快,输液量更大(参见初始复苏治疗的推荐意见)进行快速输液治疗时,如果动态指标(如脉压差变异、每搏输出量变异)或静态指标(如动脉压、心率)提示血流动力学改善,推荐继续进行输液治疗。液体治疗对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级(200/0.4)的HES对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白对于脑损伤患者不要白蛋白,对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES
9、对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏对现在的HES使用剂量限制进行评估,是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。2012年欧洲ICU胶体液体治疗共识1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP)65mmHg推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)当需要加用其他药物维持血压时,建议使用肾上腺素(在去甲肾上腺素基础上加用,或替换去甲肾上腺素)(2B)4.在应用去甲肾上腺素的基础上,可加用血管加压素(0.03U/min),使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量(未确定级别)5.不推荐单独使用小剂量血
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