胰腺炎-从基础到临床总论.ppt
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1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎聊城市人民医院急诊科聊城市人民医院急诊科孙宝泉孙宝泉胰腺的大体解剖及毗邻关系胰腺的大体解剖及毗邻关系位置:胰腺位于第位置:胰腺位于第1、2腰椎前方。腰椎前方。大小:长大小:长1520cm 宽宽34cm 厚厚1.52.5cm 分部:胰头、胰颈、胰体、胰尾分部:胰头、胰颈、胰体、胰尾小小 结结 主胰管与胆总管汇合形成共同主胰管与胆总管汇合形成共同通路(约占通路(约占80-90),开口于),开口于十二指肠乳头(内有十二指肠乳头(内有Oddi括约括约肌),这是胰腺疾病和胆道疾肌),这是胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础。病相互关联的解剖学基础。胰腺的分泌功能胰腺的分泌功
2、能外分泌:水、消化酶、碳酸氢钠形成胰液,约外分泌:水、消化酶、碳酸氢钠形成胰液,约1000ml/天。天。PH值约值约8.0左右。左右。活性状态酶:脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。活性状态酶:脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。非活性状态酶:胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、磷非活性状态酶:胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、磷脂酶原脂酶原A、激肽酶原、弹力蛋白酶原等。、激肽酶原、弹力蛋白酶原等。胰腺的分泌功能胰腺的分泌功能内分泌:胰岛细胞内分泌:胰岛细胞 B细胞:胰岛素细胞:胰岛素 A细胞:胰高血糖素细胞:胰高血糖素 G细胞:胃泌素细胞:胃泌素 D细胞:胰血管活性肠肽细胞:胰血管活性肠肽胰腺外分泌功能的调节胰腺外分泌功能的调节
3、 消化道是人体内最大最复杂的内分泌器消化道是人体内最大最复杂的内分泌器官。官。其内分泌细胞大大超过其他所有内分泌其内分泌细胞大大超过其他所有内分泌腺体的总和。腺体的总和。胰腺外分泌功能的调节胰腺外分泌功能的调节神经调节:迷走神经末稍(乙酰胆碱)神经调节:迷走神经末稍(乙酰胆碱)体液调节:胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素体液调节:胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素激素之间、激素与神经之间相互作用。激素之间、激素与神经之间相互作用。急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎 指胰腺及其周围组织被胰腺的消化酶自指胰腺及其周围组织被胰腺的消化酶自身消化的化学性炎症。临床表现为急性持身消化
4、的化学性炎症。临床表现为急性持续性腹痛(偶无),血清淀粉酶续性腹痛(偶无),血清淀粉酶正常正常3倍,影响学提示有或无形态改变,排除其倍,影响学提示有或无形态改变,排除其他疾病。可有或无其他器官功能障碍。少他疾病。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度升高。数病例血清淀粉酶活性正常或轻度升高。急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变而无明显的器官功能障碍或局部并发症,而无明显的器官功能障碍或局部并发症,对补液治疗反应良好。对补液治疗反应良好。Ranson评分评分3,或,或A
5、PACHE-评分评分8,或,或CT分级为分级为A、B、C。急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的术语和定义 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿,器官衰竭);腺脓肿,器官衰竭);Ranson 评分评分3;APACHE 评分评分8;CT分级为分级为D、E 急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺积液急性胰腺积液 胰胰腺腺内内或或胰胰周周液液体体积积聚聚,发发生生于于病病程程早早期期,并缺乏完整包膜。并缺乏完整包膜。急性假
6、性囊肿急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚,内含胰腺分泌物。有完整包膜的液体积聚,内含胰腺分泌物。急性胰腺炎的术语和定义急性胰腺炎的术语和定义胰腺脓肿:胰腺内或胰周脓液积聚。胰腺脓肿:胰腺内或胰周脓液积聚。胰腺坏死:增强胰腺坏死:增强CT检查发现失活的胰腺组织。检查发现失活的胰腺组织。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因梗阻因素:胆管梗阻,胰管梗阻,梗阻因素:胆管梗阻,胰管梗阻,Oddi括约肌、壶腹部病变括约肌、壶腹部病变酒精因素酒精因素暴饮暴食暴饮暴食血管因素血管因素 外伤和医源性因素外伤和医源性因素 感染因素感染因素 代谢性疾病代谢性疾病 其他因素其他因素 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 常见
7、病因常见病因 胆石症胆石症酒精和暴饮暴食酒精和暴饮暴食Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症胰腺癌胰腺癌 药物和毒物药物和毒物ERCP、手术、外伤、手术、外伤急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 少见病因少见病因 胰腺分裂胰腺分裂 感染性(如腮腺炎病毒)感染性(如腮腺炎病毒)壶腹周围癌壶腹周围癌 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(-1 抗胰蛋白酶缺乏症)抗胰蛋白酶缺乏症)血管炎血管炎 壶腹周围憩室壶腹周围憩室 急性胰腺炎发病机制急性胰腺炎发病机制胰酶激活(胰蛋白酶胰酶激活(胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统失衡抗胰蛋白酶系统失衡)血循环障碍血循环障碍 氧自由基氧自由基 损伤损伤内
8、毒素血症内毒素血症 需要提出的几个酶需要提出的几个酶淀粉酶:并不是急性胰腺炎发生机制的主要酶。淀粉酶:并不是急性胰腺炎发生机制的主要酶。胰蛋白酶:一般认为胰蛋白酶原一旦被激活,胰蛋白酶:一般认为胰蛋白酶原一旦被激活,便启动各种消化酶的活化级联。便启动各种消化酶的活化级联。磷脂酶磷脂酶A:被称之为急性胰腺炎发病机理的:被称之为急性胰腺炎发病机理的“关关 键酶键酶”。胰腺腺泡细胞的自身消化与磷脂酶。胰腺腺泡细胞的自身消化与磷脂酶A直接相关直接相关。参与胰腺炎发生的酶及其作用参与胰腺炎发生的酶及其作用磷脂酶磷脂酶A:组织坏死与溶血组织坏死与溶血激肽酶:激肽酶:微循环障碍微循环障碍弹力蛋白酶:破坏血管
9、壁弹力蛋白酶:破坏血管壁脂肪酶:脂肪酶:脂肪液化脂肪液化溶酶体酶溶酶体酶:有人认为胰蛋白酶原在腺泡有人认为胰蛋白酶原在腺泡细胞内细胞内被溶酶体激活是胰酶自身消化和被溶酶体激活是胰酶自身消化和胰腺出血的重要环节。胰腺出血的重要环节。临床表现临床表现 腹痛腹痛 部位:上腹中部部位:上腹中部 性质:钝痛性质:钝痛 体位:弯腰抱膝、曲躯位可减轻体位:弯腰抱膝、曲躯位可减轻 放射:腰背部肩和下腹放射:腰背部肩和下腹 时间:持续数小时至几天,可阵发性加剧时间:持续数小时至几天,可阵发性加剧胰源性疼痛常见部位胰源性疼痛常见部位临床表现临床表现 恶心和呕吐恶心和呕吐 多在发病早期出现。多在发病早期出现。较频繁
10、。较频繁。呕吐物多为胃内容物,可含有胆汁或血性物。呕吐物多为胃内容物,可含有胆汁或血性物。呕吐后腹痛不缓解。呕吐后腹痛不缓解。临床表现临床表现 发热发热第一周为炎症所致;第一周为炎症所致;第二、三周多为坏死胰腺组织继发感染;第二、三周多为坏死胰腺组织继发感染;胆源性胰腺炎发热也可能起源于急性胆管炎。胆源性胰腺炎发热也可能起源于急性胆管炎。临床表现临床表现 腹胀腹胀 初期为反射性肠麻痹,后期为麻痹性肠梗初期为反射性肠麻痹,后期为麻痹性肠梗阻所致。阻所致。临床表现临床表现 腹膜炎表现腹膜炎表现腹肌紧张、压痛、反跳痛腹肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现 其他其他 沮
11、沮丧丧、消消沉沉、心心搏搏过过速速和和低低血血压压:这这是是由由低低血血容容量量或或血血管管舒舒张张以以及及炎炎症症反反应应综综合症(合症(SIRS)引起的。)引起的。GreyTurner征征 Gullen征征Grey-Turner和和Gullen征征实验室检查实验室检查 血常规血常规白细胞升高(发病白细胞升高(发病2小时)小时)中性粒细胞升高中性粒细胞升高核左移核左移实验室检查实验室检查 淀粉酶及其同工酶淀粉酶及其同工酶血:血:6-86-8小时升高,持续小时升高,持续3-53-5天。天。尿:尿:12-2412-24小时升高,持续小时升高,持续1-21-2周。周。总灵敏度为总灵敏度为83%,P
12、-淀粉酶为淀粉酶为94%。淀粉酶、肌苷清除率比值:淀粉酶、肌苷清除率比值:实验室检查实验室检查 脂肪酶脂肪酶灵敏度高达灵敏度高达96%,但其达高峰的时间要在发,但其达高峰的时间要在发病病7296小时,持续时间小时,持续时间5-10天,应用较少。天,应用较少。实验室检查实验室检查 生化检查生化检查高血糖高血糖:胰岛素减少、糖皮质激素等增加有关。:胰岛素减少、糖皮质激素等增加有关。低血钙低血钙:脂肪分解为甘油及脂肪酸,后者与钙:脂肪分解为甘油及脂肪酸,后者与钙结合而皂化,;急性胰腺炎时释放胰高糖素,结合而皂化,;急性胰腺炎时释放胰高糖素,它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨它促使甲状腺释放降钙
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