癌性疼痛的三阶梯止痛原则.ppt
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1、癌性疼痛的三阶梯止痛原则疼痛的定义:“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织()也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独手术治疗后:手术切口疤痕,神经损伤 患肢痛化 疗 后:栓塞性静脉炎,中毒性周 围神经病变放 疗 后:局部损害,周围神经损伤 纤维化,放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺
2、激N;骨转移;肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)刺激;肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则规范化疼痛处理的目标l消除疼痛l控制躯体症状(药物不良反应)l将心理负担降至最低l最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存!癌痛三级止痛阶梯治疗l是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药若为中度疼痛应选用弱阿片类药物若为重度疼痛则选用强阿片类药物WHO三阶梯
3、镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克(醋氨酚与双氢可待因)疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则l阶梯给药阶梯给药l无创给药无创给药l按时给药按时给药l个体化给药个体化给药l注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 l选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯l不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物l第
4、一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 l以吗啡为代表的第三阶梯药物,“无天花板效应”无创给药无创给药(口服给药)l是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于调整剂量、更有自主性l不易成瘾、不易耐药按时给药强调有规律的按时强调有规律的按时,而不是按需给药而不是按需给药,保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作,需要服止痛药PRN给药方案个体化给药 l对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物
5、并没有标准用量l凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节l对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应l目的:患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小,提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效l90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解l75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除科学评估疼痛规范化治疗的关键疼痛评估的原则l相信患者的主诉l询集全面、详细的疼痛病史l注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素l仔细的体格检查l评估患者疼痛的程度,并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估方法l疼痛强度评估数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)目测模拟法(VAS)脸谱法(Wong
6、-Baker脸)评估疼痛程度的分级法(1)l简易疼痛强度分级法(VRS)0级:无痛1级(轻度):虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不 受干扰2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰3级(重度):持续的剧烈难以忍受的疼痛,必须用止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)l视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长,自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-1
7、0数字并列,用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 评估疼痛程度的分级法(3)l数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛,1-3为轻度痛,4-6为中度痛,7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛快速判断疼痛强度l如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛l如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物分类l非阿片类即非甾
8、体抗炎药(NSAIDs)l阿片类药物 非阿片类药物l非阿片类药物:非甾体抗炎药(NSAIDs)癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳,改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应l血液系统减低血小板解聚的作用,临床上可致出血l胃肠道反应前列腺素受抑制后,胃酸增高可致溃疡,胃出血l对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用,前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩,肾血流下降,肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰l肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加,超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变l老年人体内代谢能力下降,而致血药浓度上升阿片类药
9、物l临床分类:弱阿片药物(曲马多、可待因)强阿片药物(吗啡、羟考酮、芬太尼)l按对受体的作用分类:激动剂:吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂:丁丙诺菲拮抗剂:纳络酮阿片类药物l癌痛治疗基础用药l供选择种类多、剂型也多l无剂量极限性(无天花板效应)l剂量滴定个体差异明显l首选口服(无创)途径给药阿片类药物的特殊优势止痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类镇痛药物对不同类型疼痛的疗效l镇痛作用强:躯体痛和内脏痛l镇痛作用中:骨疼痛l镇痛作用相对差:神经病理性疼痛l国外报道:国外报道:3600mg/天天l国内报道:上海国内报道:上海1140mg/天天l浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院540mg/
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