癌性疼痛的三阶梯止痛原则.ppt

癌性疼痛的三阶梯止痛原则疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则规范化疼痛处理的目标l消除疼痛l控制躯体症状(药物不良反应)l将心理负担降至最低l最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！癌痛三级止痛阶梯治疗l是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药若为中度疼痛应选用弱阿片类药物若为重度疼痛则选用强阿片类药物WHO三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克（醋氨酚与双氢可待因）疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则l阶梯给药阶梯给药l无创给药无创给药l按时给药按时给药l个体化给药个体化给药l注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 l选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯l不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物l第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 l以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”无创给药无创给药(口服给药)l是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于调整剂量、更有自主性l不易成瘾、不易耐药按时给药强调有规律的按时强调有规律的按时,而不是按需给药而不是按需给药,保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案个体化给药 l对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量l凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节l对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应l目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效l90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解l75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除科学评估疼痛规范化治疗的关键疼痛评估的原则l相信患者的主诉l询集全面、详细的疼痛病史l注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素l仔细的体格检查l评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估方法l疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法(1)l简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)l视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 评估疼痛程度的分级法(3)l数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛快速判断疼痛强度l如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛l如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物分类l非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）l阿片类药物 非阿片类药物l非阿片类药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应l血液系统减低血小板解聚的作用，临床上可致出血l胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血l对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰l肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变l老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升阿片类药物l临床分类：弱阿片药物（曲马多、可待因）强阿片药物（吗啡、羟考酮、芬太尼）l按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮阿片类药物l癌痛治疗基础用药l供选择种类多、剂型也多l无剂量极限性（无天花板效应）l剂量滴定个体差异明显l首选口服（无创）途径给药阿片类药物的特殊优势止痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类镇痛药物对不同类型疼痛的疗效l镇痛作用强：躯体痛和内脏痛l镇痛作用中：骨疼痛l镇痛作用相对差：神经病理性疼痛l国外报道：国外报道：3600mg/天天l国内报道：上海国内报道：上海1140mg/天天l浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院540mg/天天l宁波二院宁波二院720mg/天天l温附一院温附一院720mg/天天l国家的药典和有关文件都已放国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制开了对吗啡的极量限制吗啡最大剂量的探讨吗啡最大剂量的探讨常用吗啡类药物制剂l吗啡控释片l羟考酮控释片l芬太尼贴剂阿片类药物不良反应的预防、处理阿片类药物的不良反应l常见于用药初期或过量用药时l不良反应发生及严重程度个体差异大l积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应l防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分不良反应的处理原则l首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因l注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等l恰当处理不良反应l密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理便秘l最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受l发生机制发生机制与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱肛门括约肌张力增加粪便形成的时间延长水和电解质的吸收增加形成脱水的、体积大的粪便胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低l所有阿片类药物都可能发生便秘l预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂：如麻仁丸，番泻叶麻仁丸，番泻叶使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂l多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅于口服吗啡，仅为口服吗啡的为口服吗啡的1/31/3到到1/21/2。l治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠恶心、呕吐l发生率：恶心40%，呕吐15%l发病机制:服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；晚期患者：因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度恶心呕吐发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况，情绪有关l预防及治疗一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果）重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼格拉司琼等过度镇静l表现：思睡、嗜睡l原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量l预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整l治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径尿潴留l发生率低于5%；如果同时服用镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴如果同时服用镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到留的发生率会增加到20-30%。l病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致l预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿l处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留呼吸抑制l一般口服阿片药很少发生l临床表现：临床表现：呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（8 8次次/分分），针尖样瞳孔，），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。尿少，肌无力等。呼吸抑制l口服給药，必要时可洗胃l解救治疗强痛觉刺激建立通畅呼吸道呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10ml IV慢成瘾性 成瘾l成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响l成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药,明知有害仍然持续应用，对药物的渴求使用方法与成瘾性使用方法与成瘾性成成瘾的的发生率与生率与给药方式有关方式有关l静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。l口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾 辅助药物的使用l辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准l皮质类固醇（抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿）l抗惊厥药（神经病理性疼痛有效）l抗抑郁药（灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠）lNMDA受体拮抗剂(右美沙芬)：NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化)，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。癌痛治疗的常见误区误区一：使用非阿片类药更安全l对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加l对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区二：疼痛剧烈时才用止痛药l长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛l及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可l止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药l除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的l阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失l对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生误区五：使用度冷丁是最安全有效误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药的止痛药l度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10l其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（1314h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性l口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗l易产生耐药性lWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应会产生较严重不良反应误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药l阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大l阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果l对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾l癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小l国外报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药l癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药l吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外l长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量