内科学支气管哮喘.ppt
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1、支气管哮喘支气管哮喘1.一、概述1定定义n n支气管哮喘(支气管哮喘(bronchialasthma,简称哮称哮喘)是由多种喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒胞(如嗜酸性粒细胞、肥胞、肥大大细胞、胞、T淋巴淋巴细胞、中性粒胞、中性粒细胞、气道上胞、气道上皮皮细胞等)和胞等)和细胞胞组分参与的气道慢性炎分参与的气道慢性炎症性疾病。症性疾病。2.n n新概念新概念是一种慢性气道是一种慢性气道炎症炎症概念的更新概念的更新n n老概念老概念系因支气管系因支气管痉挛痉挛所所致致炎症感染但常于感染后继发或加重3.一、概述2特征特征n n气道高反气道高反应性性n n广广泛泛多多变的的可可逆逆性性气气流流受受限限,
2、随随病病程程进展展可可产生不可逆性狭窄和气道重塑生不可逆性狭窄和气道重塑n n反反复复发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷或或咳咳嗽嗽,常在夜常在夜间或或/和清晨和清晨发作作n n可自行可自行缓解或解或经治治疗后后缓解解4.一、概述n n3全球哮喘防治全球哮喘防治创议(GINA):):1994年年在美国国立在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界生院心肺血液研究所与世界卫生生组织的共同努力下,共有的共同努力下,共有17个国家的个国家的301多位多位专家家组成小成小组,制定了关于哮喘管,制定了关于哮喘管理和理和预防的全球策略(防的全球策略(GINA)。)。5.二、流行病学n n全球:患者全球:患
3、者1.6亿,患病率,患病率1%13%;n n我国:患者我国:患者3千万,患病率千万,患病率1%4%;n n普普遍遍规律律:儿儿童童高高于于轻壮壮年年,城城市市高高于于农村村,发达达国国家家高高于于发展展中中国国家家,40%有有家家族史。族史。6.由于哮喘和医由于哮喘和医生的束手无策生的束手无策而死于而死于维也也纳贝多芬多芬1770-18277.美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美美国国女女影影星星沙沙朗朗司司通通8.1997年飞越黄河壶口瀑布2002年飞越不大拉宫广场2003年12月10日卒于上海死因可能是酗酒后哮喘发作9.三、病因内因内因内因内因:遗传遗传因素因素因素因素与多基因与多基
4、因与多基因与多基因遗传遗传有关有关有关有关外因外因外因外因:环环境因素境因素境因素境因素激激激激发发因素:因素:因素:因素:n n过过敏性因素敏性因素敏性因素敏性因素:吸入性:虫:吸入性:虫:吸入性:虫:吸入性:虫螨螨、花粉、花粉、花粉、花粉、动动物毛屑等;物毛屑等;物毛屑等;物毛屑等;感染性:感染性:感染性:感染性:细细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体;菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体;菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体;菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体;食物性:食物性:食物性:食物性:鱼鱼、虾虾、蟹、蛋、蟹、蛋、蟹、蛋、蟹、蛋类类、牛奶等;、牛奶等;、牛奶等;、牛奶等;药药物性:普奈洛物性:普奈洛物
5、性:普奈洛物性:普奈洛尔尔、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林n n非非非非过过敏敏敏敏性性性性因因因因素素素素:气气气气候候候候变变化化化化、运运运运动动、妊妊妊妊娠娠娠娠及及及及SOSO2 2、氨氨氨氨气等气等气等气等 10.四、发病机制n n免疫学机制与气道炎症机制免疫学机制与气道炎症机制n n气道高反气道高反应性(性(AHR)n n神神经机制机制11.变态反应与气道炎症过敏原MCTBEOHistamine,PAFLTs,PGsIL-4IL-5IgEPAF,LTsMBP,ECP平滑肌收缩速发症状哮喘发作炎症慢性症状慢性哮喘AHR12.速发型与迟发型哮喘反应(IAR与LAR)n nIA
6、R:与与吸吸入入变应原原同同时发生生,1530分达高峰,分达高峰,2小小时逐逐渐恢复正常;恢复正常;n nLAR:慢慢吸入吸入变应原原6小小时后后发生;生;长持持续时间长,可数天;,可数天;重重临床床症症状状重重;肺肺功功能能损害害严重重而而持久。持久。13.BarnesPJ粘液腺增生粘液腺增生水水肿平滑肌肥大及收平滑肌肥大及收缩中性粒中性粒细胞胞嗜酸性嗜酸性细胞浸胞浸润基底膜增后基底膜增后粘液栓粘液栓上皮脱落上皮脱落炎症过程14.气道高反应性(AHR)气道气道对各种刺因子表各种刺因子表现过强或或过早的收早的收缩反反应。AHR为支气管哮喘的共同病理生理特支气管哮喘的共同病理生理特征,但征,但A
7、HR并非支气管哮喘所特有。并非支气管哮喘所特有。上皮上皮细胞剥脱胞剥脱粘膜通透性增高粘膜通透性增高抗原和刺激物易达粘抗原和刺激物易达粘膜下刺激效膜下刺激效应细胞胞神神经末梢裸露,末梢裸露,对刺刺激敏感性增高激敏感性增高AHR15.神经机制n n胆碱能神胆碱能神经功能亢功能亢进n n-肾上腺素受体功能低下上腺素受体功能低下n n可能存在可能存在-肾上腺素能神上腺素能神经的反的反应性增加性增加n nNANC能神能神经系系统:VIP,NO等舒等舒张气道神气道神经介介质P物物质,神,神经激激肽等收等收缩气道介气道介质比例比例失衡失衡16.环境因素境因素遗传易感个体易感个体炎炎细胞、胞、细胞因子以胞因子
8、以及炎症介及炎症介质相互作用相互作用神神经调节失衡失衡上皮上皮细胞及气道平滑肌胞及气道平滑肌结构功能异常构功能异常气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性性症状性哮喘症状性哮喘环境激境激发因子因子四、发病机制17.五、病理肉眼:肉眼:n n可可见肺肺过度度充充气气及及肺肺气气肿,肺肺柔柔软疏疏松,可合并有肺大泡。松,可合并有肺大泡。n n支支气气管管及及细支支气气管管内内含含有有粘粘稠稠痰痰液液及及粘液栓。粘液栓。n n支支气气管管壁壁增增厚厚、粘粘膜膜肿胀充充血血形形成成皱襞,粘液栓塞局部可襞,粘液栓塞局部可发现肺不肺不张。18.五、病理显微微镜下的改下的改变比比较明明显:n n纤毛毛上上皮皮细
9、胞胞脱脱落落,基基底底膜膜露露出出,杯杯状状细胞增殖及支气管分泌物增加;胞增殖及支气管分泌物增加;n n气气道道上上皮皮下下有有肥肥大大细胞胞、肺肺泡泡巨巨噬噬细胞胞、嗜嗜酸酸性性粒粒细胞胞、淋淋巴巴细胞胞与与嗜嗜中中性性粒粒细胞胞浸浸润;n n气气道道粘粘膜膜下下组织水水肿,微微血血管管通通透透性性增增加,支气管内分泌物加,支气管内分泌物贮留。留。19.五、病理3疾病后期:疾病后期:n n支气管平滑肌的肌支气管平滑肌的肌层肥厚肥厚n n气道上皮气道上皮细胞下的胞下的纤维化、基底膜增厚等化、基底膜增厚等n n气道重构和周气道重构和周围肺肺组织对气道的支持作用气道的支持作用消失。消失。20.六、
10、临床表现1症状症状n n典典型型表表现:发作作性性伴伴有有哮哮鸣音音的的呼呼气气性性呼呼吸吸困困难或或发作性胸作性胸闷和咳嗽。和咳嗽。n n严重重表表现:被被迫迫采采取取坐坐位位或或呈呈端端坐坐呼呼吸吸、干干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫紫绀等。等。n n咳嗽咳嗽变异型哮喘(异型哮喘(CVA):以咳嗽):以咳嗽为唯一症唯一症状。状。21.六、临床表现发病特征:病特征:n n发作性作性:当遇到:当遇到诱发因素因素时呈呈发作性加重。作性加重。n n时间节律性律性:常在夜:常在夜间及凌晨及凌晨发作或加重。作或加重。n n季季节性性:常在秋冬季:常在秋冬季节发作或加重。作
11、或加重。n n可可逆逆性性:平平喘喘药通通常常能能够缓解解症症状状,可可有有明明显的的缓解解期期(症症状状可可在在数数分分钟内内发作作,经数数小小时至至数数天天,用用支支气气管管扩张药或或自自行行缓解解)。22.六、临床表现体征体征体征体征n n非非非非发发作期可无异常体征。作期可无异常体征。作期可无异常体征。作期可无异常体征。n n发发作作作作期期期期胸胸胸胸廓廓廓廓呈呈呈呈过过度度度度充充充充气气气气状状状状态态,叩叩叩叩诊诊呈呈呈呈过过清清清清音音音音,有有有有广泛的呼气相广泛的呼气相广泛的呼气相广泛的呼气相为为主的哮主的哮主的哮主的哮鸣鸣音,呼气延音,呼气延音,呼气延音,呼气延长长。n
12、 n严严重重重重发发作作作作时时常常常常有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸费费力力力力、大大大大汗汗汗汗淋淋淋淋漓漓漓漓、紫紫紫紫绀绀、胸胸胸胸腹反常运腹反常运腹反常运腹反常运动动、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。、心率增快、奇脉等体征。n n寂静胸(寂静胸(寂静胸(寂静胸(silentchestsilentchest):在:在:在:在轻轻度度度度发发作或非常作或非常作或非常作或非常严严重重重重发发作作作作时时,不出,不出,不出,不出现现哮哮哮哮鸣鸣音。音。音。音。23.七、实验室和其他检查n n1血液常血液常规检查n n2痰液痰液检查n n3呼吸功能呼吸功能检查n
13、 n4动脉血气分析脉血气分析n n5胸部胸部X线检查n n6特异性特异性过敏原的敏原的检测24.七、实验室和其他检查1血液常血液常规检查n n发作作时可可有有嗜嗜酸酸性性粒粒细胞胞增增高高,但但多多数数不不明明显。n n并并发感感染染可可有有白白细胞胞数数增增高高,分分类嗜嗜中中性性粒粒细胞比例增高。胞比例增高。25.七、实验室和其他检查2 2痰液痰液痰液痰液检查检查 n n涂片在涂片在涂片在涂片在显显微微微微镜镜下可下可下可下可见见:较较多嗜酸性粒多嗜酸性粒多嗜酸性粒多嗜酸性粒细细胞;胞;胞;胞;尖棱尖棱尖棱尖棱结结晶(晶(晶(晶(Charcort-LeydenCharcort-Leyden
14、结结晶体);晶体);晶体);晶体);粘液栓(粘液栓(粘液栓(粘液栓(CurschmannCurschmann螺旋体);螺旋体);螺旋体);螺旋体);透明哮喘珠(透明哮喘珠(透明哮喘珠(透明哮喘珠(LaennecLaennec珠)。珠)。珠)。珠)。n n合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道细细菌菌菌菌感感感感染染染染,痰痰痰痰涂涂涂涂片片片片革革革革兰兰染染染染色色色色、细细胞胞胞胞培培培培养及养及养及养及药药物敏感物敏感物敏感物敏感试验试验有助于病原菌有助于病原菌有助于病原菌有助于病原菌诊诊断及指断及指断及指断及指导导治治治治疗疗。26.七、实验室和其他检查3 3呼吸功能呼吸功能呼吸功能
15、呼吸功能检查检查 n n3 311通气功能通气功能通气功能通气功能检测检测(发发作期):作期):作期):作期):呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标显标显著下降。著下降。著下降。著下降。第第第第1 1秒用力呼气容秒用力呼气容秒用力呼气容秒用力呼气容积积(FEV1FEV1)减少)减少)减少)减少1 1秒率(秒率(秒率(秒率(FEV1/FVC%FEV1/FVC%)减少)减少)减少)减少最大呼气中期流速(最大呼气中期流速(最大呼气中期流速(最大呼气中期流速(MMEFMMEF)减少)减少)减少)减少呼气峰呼气
16、峰呼气峰呼气峰值值流速(流速(流速(流速(PEFPEF)减少)减少)减少)减少27.七、实验室和其他检查32支气管激支气管激发试验(BPT)n n目的:目的:测定气道反定气道反应性;性;n n必要条件:必要条件:FEV170%预计值;n n常用激常用激发剂:乙:乙酰胆碱、胆碱、组胺;胺;n n阳性:阳性:FEV1下降下降20%;28.七、实验室和其他检查33支气管舒支气管舒张试验(BDT)n n目的:目的:测定气道气流受限的可逆性;定气道气流受限的可逆性;n n常用舒常用舒张剂:沙丁胺醇、特布他林;:沙丁胺醇、特布他林;n n阳阳性性:FEV1增增加加12%,且且其其绝对值增增加加200ml。
17、29.七、实验室和其他检查34PEF及其及其变异率异率测定定n nPEF反映气道通气功能的反映气道通气功能的变化;化;n nPEF变异异率率20%,说明明气气道道气气流流受受限限可逆性。可逆性。30.七、实验室和其他检查4动脉血气分析脉血气分析n n发作作时可可有有缺缺氧氧,PaO2和和SaO2降降低低,过度度通通气气则PaCO2下下降降,表表现为代代酸酸并并呼呼碱;碱;n n重重症症哮哮喘喘,气气道道阻阻塞塞严重重,可可有有缺缺氧氧及及CO2潴潴留留,PaCO2上上升升,表表现为代代酸酸并并呼呼酸。酸。4动脉血气分析脉血气分析31.七、实验室和其他检查5胸部胸部X线检查n n早早期期在在哮哮
18、喘喘发作作时可可见两两肺肺透透亮亮度度增增加加,呈呈过度充气状度充气状态;n n在在缓解期多无明解期多无明显异常;异常;n n如如并并发呼呼吸吸道道感感染染,可可见肺肺纹理理增增加加及及炎症性浸炎症性浸润阴影;阴影;同同时要要注注意意肺肺不不张、气气胸胸或或纵隔隔气气肿等等并并发症的存在。症的存在。32.七、实验室和其他检查6特异性特异性过敏原的敏原的检测体外体外试验:测定患者的特异性定患者的特异性IgE体内体内试验:注意防止:注意防止发生生过敏反敏反应。皮肤皮肤变应原原测试吸入吸入变应原原测试33.八、诊断诊诊断断断断标标准准准准1.1.反复反复反复反复发发作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困作
19、的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困难难、胸、胸、胸、胸闷闷或咳嗽;或咳嗽;或咳嗽;或咳嗽;2.2.发发作作作作时时在双肺可在双肺可在双肺可在双肺可闻闻及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相及散在弥漫性、呼气相为为主的主的主的主的哮哮哮哮鸣鸣音,呼气相延音,呼气相延音,呼气相延音,呼气相延长长;3.3.上述症状可上述症状可上述症状可上述症状可经经治治治治疗疗或自行或自行或自行或自行缓缓解;解;解;解;4.4.症状不典型者至少症状不典型者至少症状不典型者至少症状不典型者至少应应有下列三有下列三有下列三有下列三项项中的一中的一中的一中的一项项阳性:阳性:阳性:阳性:支气管激支气管激
20、支气管激支气管激发试验发试验或运或运或运或运动试验动试验阳性;阳性;阳性;阳性;支气管舒支气管舒支气管舒支气管舒张试验张试验阳性;阳性;阳性;阳性;PEFPEF日内日内日内日内变变异率或昼夜波异率或昼夜波异率或昼夜波异率或昼夜波动动率率率率20%20%5.5.除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸除外其它疾病引起的喘息、胸闷闷、咳嗽。、咳嗽。、咳嗽。、咳嗽。34.八、诊断2分期和分期和严重度分重度分级n n21急性急性发作期作期n n22非急性持非急性持续期期35.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼步
21、行、上楼时稍事活稍事活动休息休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼端坐呼吸吸讲话方式方式连续成句成句常有中断常有中断单字字不能不能讲话精神状精神状态可有焦可有焦虑/尚安静尚安静时有焦有焦虑或或烦躁躁常焦常焦虑、烦躁躁嗜睡意嗜睡意识模糊模糊出汗出汗无无有有大汗淋大汗淋漓漓36.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重呼吸呼吸频率率轻度增加度增加 增加增加常常3030次次/分分钟辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及三凹征及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛胸腹矛质运运动哮哮鸣音音散在,呼散在,呼吸末期吸末期响亮、弥响亮、弥漫漫响亮、响亮、弥漫弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无
22、脉率脉率100120120次次/分分钟120120次次/分分钟或脉或脉率率变慢或不慢或不规则37.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危危重重奇脉(收奇脉(收缩压下降)下降)无无(1025mmHg25mmHg)无无使用使用22激激动剂后后PEFPEF占正常占正常预计值或本人或本人平素最高平素最高值%80%80%60%60%80%80%60%60%或或100100升升/分分钟或作用或作用时间22小小时38.哮喘急性发作期的严重度分级临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重PaO2PaO2(吸空气)(吸空气)正常正常606080mmHg80mmHg60mmHg60mm
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