医学重点必考-临床医学.ppt
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1、急诊病历书写规范及医疗纠纷防范 急诊科急诊病历书写规范急诊病历内容之一 急诊病历是患者在医疗机构急诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。急诊病历内容之二 急诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查资料等。急诊病历内容之三 急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。急诊病历内容之四 急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当记录具体日期,时间(具体到分钟)。急诊病历内容之五 急诊病历书写应当使用蓝黑墨水、
2、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录急诊病历内容之六初诊病历记录 书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等:时间:按24小时制,急重症患者记录到分钟(因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间);主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间;现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊
3、治情况及疗效等);既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史;体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;诊断或初步诊断:诊断名称要规范;按主要诊断、次要诊断排列;如未明确诊断,可在疾病名称后标注“?”根据病变可能性大小顺序排列;治疗意见:包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果;所用药品(药品名称、剂量、用法等);出具的诊断证明书等其他医疗证明情况;向患者交代的注意事项(生活饮食注意点,休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等);须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及家属知情同意后
4、在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等;医师签名,必须签全名,签名字体须清楚,易辨认。复诊病历记录 书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等:主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物反应,有否新的症状出现等;体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况,并记录新发现的体征;辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录;诊断:无变化者可写“同上
5、”或不写,有改变者应写新的诊断;治疗处理意见及医师签名:同初诊。急诊病历内容之七 急诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入急诊病历。急诊病历内容之八 急诊病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。急诊病历内容之九 急诊病历书写过程中发现有需要修改的地方时,应当按照规范要求改正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,应保留原纪录清楚可辨,并在修改处签属名字和时间。急诊病历内容之十 法定传染病,应注明疫情报告情况。急诊医嘱不得修改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名。急诊病历内容
6、之十一 实习急诊医生以及试用期急诊医生书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的急诊医生审阅、修改并签名。急诊病历书写规范的必要性急诊病历内容之十二 (一)医务人员在医疗活动中严格按病历书写要求规范形成的文字符号图表影像等资料的总和,是诊疗过程中疾病发生发展及转归的真实记录,客观详实的病情记录和抢救经过等一系列医疗活动的文件。既是患者诊断、治疗、预后分析和判断,也是医学教学、教研和预防保健的重要资料。同时,也是处理医患纠纷的物证和法律依据。重视急诊病历书写的规范化是提高医疗质量的关键,能有效防范医疗纠纷,也是保障医患双方合法利益及医疗事故的重要措施。(二)急诊病历书写规范,不仅能作为医疗、教学
7、、教研的重要资料,也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的法律依据。因此急诊医务人员应加强法律法规的学习,增强法律意识,进一步加强医疗资料从形成至使用全过程的管理,提高医疗资料书写质量,在发生医疗纠纷时能够提供强有力的证据,以维护自身的合法性。急诊医疗纠纷防范 急诊科是医院的一个重要科室,是生命的绿色通道,是评价医院医疗质量好坏的一个重要指标。急诊科具有病情危急重、不可预见性、高风险性、流动性大、病源广、工作任务繁重、工作难度大、医疗投诉医疗纠纷多、工作休息环境差等特点。在急诊科,由于患者病情危急、抢救工作繁重,加之患者家属心情迫切,对突发意外多缺乏心理准备,很容易引发一些医疗纠纷除了规范
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