从肺炎喘嗽谈先证.pptx

从肺炎喘嗽谈先证而治的从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法思路与方法学术讲座学术讲座 李李 书书 香香 主主 讲讲【摘要摘要】从病势动态学角度出发，就凉肝熄从病势动态学角度出发，就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法，值得临介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法，值得临床重视。床重视。【关键词关键词】肺炎喘嗽；先证而治；中医疗法肺炎喘嗽；先证而治；中医疗法 肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病，肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病，西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症若素体赢弱或感邪较重，或喘、煽为主症若素体赢弱或感邪较重，或病热凶猛，可迅速出现心阳虚衰，邪陷厥病热凶猛，可迅速出现心阳虚衰，邪陷厥阴之变证。因其发病率、病死率居他病之阴之变证。因其发病率、病死率居他病之首，我国卫生部将其列为儿科重点四防病首，我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一之一1。一、西医病因发病与表现、治疗一、西医病因发病与表现、治疗病因：细菌或病毒或支衣原体（抗感染）病因：细菌或病毒或支衣原体（抗感染）上呼吸道（上感病史）上呼吸道（上感病史）下呼吸道（气管、下呼吸道（气管、支气管、肺泡、间质）支气管、肺泡、间质）病理性炎症（充血、病理性炎症（充血、水肿、渗出）水肿、渗出）肺通气功能不良肺通气功能不良缺氧与缺氧与CO2潴留（发绀、应吸氧）及毒血症（高热、潴留（发绀、应吸氧）及毒血症（高热、应给予抗毒如激素）应给予抗毒如激素）机体代谢和重要器官机体代谢和重要器官功能发生变化，其病理主要有：功能发生变化，其病理主要有：1、呼吸系统：（热、咳、喘为主证）、呼吸系统：（热、咳、喘为主证）炎症渗出物阻塞炎症渗出物阻塞听诊：肺炎体征与咳、听诊：肺炎体征与咳、喘、煽（祛痰平喘）喘、煽（祛痰平喘）低氧血症低氧血症代偿性呼吸与心率加快。代偿性呼吸与心率加快。低氧血症，为增加吸气深度，呼吸辅助肌低氧血症，为增加吸气深度，呼吸辅助肌也参与活动也参与活动三凹征（三凹征（+）2、循环系统（心肺瘀血与心衰）、循环系统（心肺瘀血与心衰）由于低氧血症与由于低氧血症与CO2潴留潴留小小A反射性收缩反射性收缩循环压力循环压力（肺纹理增粗）（肺纹理增粗）肺肺A高压高压右心负荷加重右心负荷加重+病原毒素作用于心肌病原毒素作用于心肌诱发诱发心衰（应予血管活性药物如心衰（应予血管活性药物如645-2、酚妥拉、酚妥拉明，中药活血药物及强心剂、利尿剂与镇明，中药活血药物及强心剂、利尿剂与镇静剂）静剂）3、神经系统：（高热、昏迷、惊厥即中毒、神经系统：（高热、昏迷、惊厥即中毒性脑病）性脑病）由于低氧血症由于低氧血症大脑毛细血管扩张大脑毛细血管扩张血血脑屏障通透性脑屏障通透性脑水肿（呼吸不规则，发脑水肿（呼吸不规则，发绀加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝。应绀加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝。应给予脱水剂给予脱水剂20%甘露醇）。甘露醇）。病原毒素作用病原毒素作用中毒性脑病（高热应控中毒性脑病（高热应控制体温）制体温）脑血管扩张脑血管扩张脑血流脑血流+脑水肿脑水肿颅内压颅内压（头痛、呕吐、惊厥，应给予抗（头痛、呕吐、惊厥，应给予抗惊厥如安定惊厥如安定10mg/支，支，0.20.3mg/kg/次次+10%糖水糖水10ml静脉缓推）。静脉缓推）。4、消化系统：（中毒性消化不良症为主）、消化系统：（中毒性消化不良症为主）由于低氧血症由于低氧血症+病原毒素刺激病原毒素刺激胃肠功能紊胃肠功能紊乱，纳差、甚或肠麻痹如腹胀（应给予助乱，纳差、甚或肠麻痹如腹胀（应给予助消化药及维生素消化药及维生素B1）更严重者可使胃肠更严重者可使胃肠道出血。道出血。二、中医病因、病机与基本治疗二、中医病因、病机与基本治疗1、病因病机：实邪闭肺，肺气不利。、病因病机：实邪闭肺，肺气不利。2、治疗大法：、治疗大法：宣降肺气宣降肺气顺其肺性而治（降为主）顺其肺性而治（降为主）清肺涤痰清肺涤痰消除致病之因消除致病之因终获止咳平喘之效。终获止咳平喘之效。3、基本方、基本方麻杏石甘汤麻杏石甘汤清透肺之郁热清透肺之郁热小陷胸汤小陷胸汤清热化痰清热化痰苏亭汤苏亭汤降肺泻痰降肺泻痰赤芍、红花赤芍、红花活血扩管活血扩管全虫、僵蚕全虫、僵蚕解痉平喘解痉平喘大便以溏泻为大便以溏泻为度日度日2-3次次三、中医治疗重视先证而治三、中医治疗重视先证而治 对于本病治疗，笔者多年来常从疾病动态对于本病治疗，笔者多年来常从疾病动态学角度出发，重视先证而治，在相应的证候学角度出发，重视先证而治，在相应的证候出现之前预先落实治疗措施，对于控制疾病出现之前预先落实治疗措施，对于控制疾病发展、提高临床疗效、防止急重症发生，均发展、提高临床疗效、防止急重症发生，均显示出良好效果。其具体思路与方法有以下显示出良好效果。其具体思路与方法有以下4个方面。个方面。1 热重凉肝早熄风，防止毒邪传厥阴热重凉肝早熄风，防止毒邪传厥阴 肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺，多从火肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺，多从火热而化，加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神热而化，加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神气怯弱之生理特点，若温邪伤肺，邪陷厥阴，气怯弱之生理特点，若温邪伤肺，邪陷厥阴，引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速，如引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速，如吴鞠通在吴鞠通在解儿难解儿难中说：中说：“小儿肤薄神怯，小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。如奔马，其传变也，急如掣电。”正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎，由于病原体致病力强，菌感染导致的肺炎，由于病原体致病力强，全身中毒症状明显，体温常在全身中毒症状明显，体温常在39以上，以上，持续不退，且易呈现中枢神经系统中毒现持续不退，且易呈现中枢神经系统中毒现象，如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪象，如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶性循环，使邪毒越发嚣张。性循环，使邪毒越发嚣张。此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等对症处理，而笔者认为，本病在体温对症处理，而笔者认为，本病在体温39左左右时，即使患儿无惊厥抽搐，也应遵照右时，即使患儿无惊厥抽搐，也应遵照“此此时无风当有风时无风当有风”来治，及时遏制病势发展，来治，及时遏制病势发展，早用凉肝熄风之法，处方配伍早用凉肝熄风之法，处方配伍羚羊角粉或羚羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散羊角片或紫雪散清肺凉肝、熄风止痉之品，清肺凉肝、熄风止痉之品，以防邪传厥阴。以防邪传厥阴。现代药理研究显示，羚羊角含磷酸钙、现代药理研究显示，羚羊角含磷酸钙、及不溶性无机盐等，羚羊角外皮浸出液对及不溶性无机盐等，羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制、镇痛作用；煎剂能中枢神经系统有抑制、镇痛作用；煎剂能抗惊厥，还有解热作用。正是羚羊角有退抗惊厥，还有解热作用。正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用，才能遏制病势热与抗惊厥双重治疗作用，才能遏制病势的发展，从而早绝邪传厥阴之路，较好地的发展，从而早绝邪传厥阴之路，较好地减少了肺性脑病发生的机会。减少了肺性脑病发生的机会。2 涤痰降肺早通腑，上病下取痰热除涤痰降肺早通腑，上病下取痰热除 中医学称肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，中医学称肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里，此三者皆为肺气开窍于鼻，与大肠相表里，此三者皆为肺气与外界通达之道。然而从临床观察发现，肺与外界通达之道。然而从临床观察发现，肺炎喘嗽急性期，多数患儿涕泪俱无上窍闭，炎喘嗽急性期，多数患儿涕泪俱无上窍闭，使肺热不得随涕而宣泄；体表无汗外窍闭，使肺热不得随涕而宣泄；体表无汗外窍闭，使肺热不得发越而解除；热移大肠下窍闭，使肺热不得发越而解除；热移大肠下窍闭，使痰热不得下出而内伏，终致肺失宣降，痰使痰热不得下出而内伏，终致肺失宣降，痰热闭肺。热闭肺。再者，小儿气管与支气管管腔相对成人狭再者，小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，不能有效窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，不能有效地排除微生物与痰热病理产物，邪无出路而地排除微生物与痰热病理产物，邪无出路而热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药化痰，常因患儿咳吐无力，痰浊每随咳嗽而化痰，常因患儿咳吐无力，痰浊每随咳嗽而吞入胃肠，又不能及时排出，热因痰伏，痰吞入胃肠，又不能及时排出，热因痰伏，痰因火升，痰火灼肺，加重病情。因火升，痰火灼肺，加重病情。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，在痰热盛极之时，临床不必待大便全实论，在痰热盛极之时，临床不必待大便全实闭结，应洞察疾病发展趋向，先证施药。处闭结，应洞察疾病发展趋向，先证施药。处方加服方加服大黄、莱菔子大黄、莱菔子等通腑之品，保持患儿等通腑之品，保持患儿大便溏泻，每日大便溏泻，每日23次，通过次，通过“脏实者，泻脏实者，泻其腑其腑”，上病下取，使痰热从大便而出，使，上病下取，使痰热从大便而出，使肺热随便通而降，承制痰火上逆灼肺之燎原肺热随便通而降，承制痰火上逆灼肺之燎原之势，达到开下闭通腑降肺、涤痰浊清退肺之势，达到开下闭通腑降肺、涤痰浊清退肺热、痰热除咳喘自平之目的。热、痰热除咳喘自平之目的。3 瘀血阻肺易发绀瘀血阻肺易发绀，先证活血是关键先证活血是关键 对肺炎喘嗽病理产物的认识，诸版儿科教对肺炎喘嗽病理产物的认识，诸版儿科教材大都强调痰热为主要方面，而论及痰瘀互阻材大都强调痰热为主要方面，而论及痰瘀互阻对本病影响者少。但从对本病影响者少。但从“肺主气、朝百脉、主肺主气、朝百脉、主治节治节”功能来看，本病除痰热闭肺外，瘀阻肺功能来看，本病除痰热闭肺外，瘀阻肺络如肺纹理增粗络如肺纹理增粗(肺动脉、静脉细小分枝充血肺动脉、静脉细小分枝充血)、口唇青紫、指纹紫滞、舌质瘀暗等肺瘀血现、口唇青紫、指纹紫滞、舌质瘀暗等肺瘀血现象，也是造成肺闭的病理产物。象，也是造成肺闭的病理产物。从血液动力学分析，肺瘀血一旦形成，这种从血液动力学分析，肺瘀血一旦形成，这种病理产物性致病因素，又可引发新的病理变化。病理产物性致病因素，又可引发新的病理变化。第一，影响肺换气功能，加重低氧血症。体内第一，影响肺换气功能，加重低氧血症。体内大部分浊气不能通过心脉运载和肺呼吸运动排大部分浊气不能通过心脉运载和肺呼吸运动排出体外，清浊相干，呼吸不利。正所谓出体外，清浊相干，呼吸不利。正所谓“瘀血瘀血乘肺，咳逆喘息乘肺，咳逆喘息”，青紫发绀由是而作，甚则，青紫发绀由是而作，甚则影响全身新陈代谢活动，诱发心阳虚衰。第二，影响全身新陈代谢活动，诱发心阳虚衰。第二，可阻碍津液输布，加重痰浊形成。可阻碍津液输布，加重痰浊形成。肺瘀血时，肺失宣降，津血互化被阻，津肺瘀血时，肺失宣降，津血互化被阻，津不归经化血，反入气道生痰，导致痰鸣音、不归经化血，反入气道生痰，导致痰鸣音、水泡音经久难除。正如水泡音经久难除。正如血证论血证论云：云：“须须知痰水之壅，由瘀血使然。知痰水之壅，由瘀血使然。”因此，在肺炎因此，在肺炎喘嗽初期，发绀不甚明显之时，先证活血对喘嗽初期，发绀不甚明显之时，先证活血对于肺瘀血的改善以及减少痰浊的形成显得尤于肺瘀血的改善以及减少痰浊的形成显得尤为重要。如为重要。如丹参、赤芍、红花丹参、赤芍、红花等品，不论哪等品，不论哪种证型配伍，均显示出明显的通络活血作用。种证型配伍，均显示出明显的通络活血作用。笔者认为，活血化瘀药皆为流动之品，笔者认为，活血化瘀药皆为流动之品，犹如西药犹如西药654-2与酚妥拉明扩张血管、改善与酚妥拉明扩张血管、改善心肺循环的作用，且具有通肺络化瘀血、心肺循环的作用，且具有通肺络化瘀血、行血气和百脉之功能，使行血气和百脉之功能，使“脉气流经、经脉气流经、经气归于肺气归于肺”，从而改善肺之呼吸运动，促，从而改善肺之呼吸运动，促进气体交换与津液输布，减少炎症的渗出，进气体交换与津液输布，减少炎症的渗出，消除低氧血症，增加辅心行血之力，恢复消除低氧血症，增加辅心行血之力，恢复肺主治节之权。肺主治节之权。4、邪盛正衰征象现邪盛正衰征象现，强心防脱莫迟延强心防脱莫迟延 肺炎喘嗽常有肺静脉瘀血病理现象，严重肺炎喘嗽常有肺静脉瘀血病理现象，严重者引发右心衰体静脉回流受阻循环障碍症者引发右心衰体静脉回流受阻循环障碍症(即即心阳虚衰证心阳虚衰证)，是小儿时期常见危重症之一，是小儿时期常见危重症之一，也是本病致死的主要原因。这种肺心气血同也是本病致死的主要原因。这种肺心气血同病主要与下列因素有关。本病痰瘀互阻肺络，病主要与下列因素有关。本病痰瘀互阻肺络，清浊相干，宗气生成不足，不能贯注心脉，清浊相干，宗气生成不足，不能贯注心脉，辅心行血，势必导致心阳不足、心血淤阻。辅心行血，势必导致心阳不足、心血淤阻。尤其是素体正虚如先天性心脏病、营养不良尤其是素体正虚如先天性心脏病、营养不良等患儿，常因邪毒炽盛，耗伤心的气阴，最等患儿，常因邪毒炽盛，耗伤心的气阴，最易诱发心阳虚衰易诱发心阳虚衰(心力衰竭心力衰竭)。西医大多在心。西医大多在心衰发生后用强心剂静推或口服作抢救处理，衰发生后用强心剂静推或口服作抢救处理，而在心衰代偿期从无使用强心剂之说。而在心衰代偿期从无使用强心剂之说。但笔者从长期临床观察发现，肺炎喘嗽若病但笔者从长期临床观察发现，肺炎喘嗽若病情重，患儿体质弱，心动过速，婴儿心率情重，患儿体质弱，心动过速，婴儿心率150次次min，幼儿，幼儿120次次min，面色苍白，面色苍白，口唇发绀明显，四肢欠温，小便正常，烦躁不口唇发绀明显，四肢欠温，小便正常，烦躁不安，即便是高热期，也是邪盛正衰、心阳欲脱安，即便是高热期，也是邪盛正衰、心阳欲脱较早出现的代偿现象，若控制不力，短时间内较早出现的代偿现象，若控制不力，短时间内将诱发心衰，待心阳虚衰发生后，再用强心回将诱发心衰，待心阳虚衰发生后，再用强心回阳之品，也正如朱良春云：阳之品，也正如朱良春云：“即置患者于姜附即置患者于姜附桶中，亦往往不救。桶中，亦往往不救。”2 此时，就应见微知著，药先于证，早用此时，就应见微知著，药先于证，早用附子、人参附子、人参之类以振奋衰颓之阳气，扶正之类以振奋衰颓之阳气，扶正抗邪避免心阳厥脱之变，这类药物实际就抗邪避免心阳厥脱之变，这类药物实际就是中药的抗心衰药，用之得当，每收捷效。是中药的抗心衰药，用之得当，每收捷效。如如：2006年春，有一先天性心脏病患儿，年春，有一先天性心脏病患儿，1岁半，患肺炎住院治疗，高热持续不退，昏岁半，患肺炎住院治疗，高热持续不退，昏睡烦躁，呼吸浅促，脉搏睡烦躁，呼吸浅促，脉搏130次次min，时，时出冷汗，口唇发绀，舌质淡暗，大小便正常。出冷汗，口唇发绀，舌质淡暗，大小便正常。笔者在清肺解毒、涤痰平喘基础上，加笔者在清肺解毒、涤痰平喘基础上，加西洋西洋参参3g、炮附片、炮附片4g、桂枝、桂枝4g，连续用药，连续用药3d，病病情日见好转，体温降至情日见好转，体温降至372，脉搏也降到，脉搏也降到100次次min左右，有效地挽救了患儿生命。左右，有效地挽救了患儿生命。另据现代医学研究证实，另据现代医学研究证实，附子、人参、附子、人参、桂枝桂枝三药均有较强的强心作用，有改善外三药均有较强的强心作用，有改善外周及冠脉循环、增加心肌收缩、提高心排周及冠脉循环、增加心肌收缩、提高心排出量、降低外周阻力的作用，说明此类药出量、降低外周阻力的作用，说明此类药物在邪盛正衰疑似之时选用，确有强心防物在邪盛正衰疑似之时选用，确有强心防脱之功。脱之功。鉴于小儿肺炎喘嗽易发病、传变迅速之病鉴于小儿肺炎喘嗽易发病、传变迅速之病理特点，加上中医诊治，取药煎服到发挥药理特点，加上中医诊治，取药煎服到发挥药效时间段较长，不能及时控制病情发展之弊效时间段较长，不能及时控制病情发展之弊端，笔者认为医者必须把握好本病的演变规端，笔者认为医者必须把握好本病的演变规律，应该在每个病理阶段见微知著，先证而律，应该在每个病理阶段见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之中，挽病机于未成之际，治，挫病势于萌芽之中，挽病机于未成之际，才能达到既病防变的目的。才能达到既病防变的目的。