学术讨论—糖尿病酮症酸中毒2007.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒玉溪市人民玉溪市人民(rnmn)医院内分泌科医院内分泌科 丘红梅丘红梅2014年年9月月3日日第一页,共四十二页。内内 容容 1 1、诱因、诱因 2 2、病理生理、病理生理 3 3、临床表现、临床表现 4 4、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)5 5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 6 6、DKADKA防治防治 第二页,共四十二页。概述概述(i sh)(i sh)1、是糖尿病急性、是糖尿病急性(jxng)代谢紊乱并发症之一代谢紊乱并发症之一2、可作为、可作为DM的首发表现的首发表现3、是内科常见急症之一、是内科常见急症之一4、要求迅速、合理的治疗
2、、要求迅速、合理的治疗第三页,共四十二页。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)糖尿病酮症酸中毒(糖尿病酮症酸中毒(DKADKA)是指糖是指糖尿病患者尿病患者(hunzh)(hunzh)在各种诱因的作用下,胰在各种诱因的作用下,胰岛素不足明显加重,升糖激素不适当升岛素不足明显加重,升糖激素不适当升高,造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电高,造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒谢性酸中毒等一个症候群。等一个症候群。第四页,共四十二页。诱因诱因(y
3、uyn)(yuyn)l1 1型型DMDM有自发有自发DKADKA倾向倾向l2型型DM 诱因诱因(yuyn)DKA1、急性感染:呼吸道、泌尿道和皮肤感染最常见、急性感染:呼吸道、泌尿道和皮肤感染最常见2 2、胰岛素治疗中断或不适当减量、抗药性产生、胰岛素治疗中断或不适当减量、抗药性产生3 3、饮食不当及胃肠道疾病:、饮食不当及胃肠道疾病:(1 1)饮食过量或不足)饮食过量或不足(2 2)酗酒)酗酒(3 3)呕吐、腹泻)呕吐、腹泻4 4、其他应激、其他应激:创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激、心肌创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激、心肌梗梗塞及脑血管意外等塞及脑血管意外等5 5、原因不明、原因不明第五
4、页,共四十二页。病理生理病理生理 三三 高血酮高血酮 继发水电解质紊乱继发水电解质紊乱(wnlun)大大 高血糖高血糖 失水失水 改改变变 酸血症酸血症 携带氧系统失常携带氧系统失常等等 第六页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理1 1、糖代谢紊乱加重、糖代谢紊乱加重(jizhng)(jizhng)胰岛素胰岛素 糖原合成与糖的利用率糖原合成与糖的利用率 血糖血糖升糖激素升糖激素 糖原分解和糖异生加强糖原分解和糖异生加强 第七页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 2 2、脂代谢紊乱、脂代谢紊乱(wnlun)(wnlun)游离脂肪酸游离
5、脂肪酸氧化不完全即产生酮体氧化不完全即产生酮体葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸 三羧酸循环三羧酸循环脂肪酸脂肪酸乙酰乙酰COACOA 2 CHCH3 3-CO-CH-CO-CH2 2-COOH-COOH 乙酰乙酸乙酰乙酸 强有机酸强有机酸 +2H -CO2 CH3-CHOH-CH2-COOH CH3-CO-CH3 -羟丁酸羟丁酸 丙丙 酮酮 强有机酸、量最多强有机酸、量最多 中性、量最少中性、量最少 酮体的组成和代谢酮体的组成和代谢第八页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 3 3、酸中毒、酸中毒l酮体生成过多酮体生成过多l肾脏肾脏(shnzn
6、g)排酸时失碱排酸时失碱l脱水、体克导致排酸障碍脱水、体克导致排酸障碍第九页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 4、失水、失水l血糖血糖 渗透性利尿渗透性利尿l大量有机酸大量有机酸 排酸失水排酸失水l呼吸深快失水呼吸深快失水l消化道失水(呕吐、腹泻消化道失水(呕吐、腹泻(fxi))l血浆渗透压增高血浆渗透压增高 细胞内失水细胞内失水第十页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理5、电解质紊乱、电解质紊乱渗透性利尿渗透性利尿 钾丢失钾丢失(dis)摄入减少、呕吐摄入减少、呕吐细胞内外转移、血液浓缩细胞内外转移、血液
7、浓缩第十一页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理6、携带氧系统失常、携带氧系统失常l酸中毒酸中毒 低低PH 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)与氧的亲和力与氧的亲和力血氧血氧 解离曲线右移解离曲线右移组织供氧(直接作用组织供氧(直接作用)。l酸中毒酸中毒 2.3-DPG 血红蛋白与氧的亲和力血红蛋白与氧的亲和力血氧血氧 解离曲线左移(间接作用)。解离曲线左移(间接作用)。第十二页,共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理7、周围循环、周围循环 衰竭衰竭(shuiji)和肾功能障碍和肾功能障碍严重失水严重失水血容量血容量 微循环障碍微循
8、环障碍低血容量休克低血容量休克肾肾 灌注量灌注量酸中毒酸中毒 肾功能障碍肾功能障碍 第十三页,共四十二页。病理生理病理生理 8、中枢神经、中枢神经(zhngshshnjng)功能障碍功能障碍严重失水严重失水循环障碍循环障碍 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍渗透压渗透压 反应迟钝,嗜睡,意识障碍,反应迟钝,嗜睡,意识障碍,昏迷,后期发生脑水肿。昏迷,后期发生脑水肿。脑细胞缺氧脑细胞缺氧第十四页,共四十二页。临床表现临床表现()按程度)按程度(chngd)1 1、酮症、酮症轻度轻度2 2、轻、中度酸中毒、轻、中度酸中毒中度中度3 3、酮症酸中毒昏迷、酮症酸中毒昏迷 重度重度或或CO2-CP10mm
9、ol/LCO2-CP10mmol/L第十五页,共四十二页。酸中毒分级酸中毒分级 CO2-CP(mmol/L)CO2-CP(vol/dl)PH 轻度轻度(qn d)酸中毒酸中毒 20 44 7.35 中度酸中毒中度酸中毒 15 33 7.20重度酸中毒重度酸中毒 10 22 7.05第十六页,共四十二页。(二)临床(二)临床(ln chun)(ln chun)症状症状1、感染等诱因引起的症状及体征、感染等诱因引起的症状及体征2、糖尿病症状加重的表现、糖尿病症状加重的表现3、胃肠道症状:、胃肠道症状:腹痛、恶心、呕吐、食欲减退腹痛、恶心、呕吐、食欲减退4 4、呼吸改变:、呼吸改变:PH7.2PH7
10、.2,呼吸加快,呼吸加快,PH7.0PH4.8 mmol/L(50 mg/dl)(3)酸血症:)酸血症:a、CO2-CP b、PH、-BE、Cap(4)电解质紊乱:血)电解质紊乱:血K+正常,正常,Na+、Cl-(5)肾功能:)肾功能:BuN、Cr(6)其他:血)其他:血AMS、白细胞、白细胞、N第十八页,共四十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)1 1、凡凡昏昏迷迷、酸酸中中毒毒、失失水水、休休克克者者均均应应考考虑虑DKADKA的的可可能能性性,尤尤其其不不明明原原因因的的意意识识障障碍碍,呼呼气气有有烂烂苹苹果果味味,血血压压低低而而尿尿量量多多
11、者,应及时作有关者,应及时作有关(yugun)(yugun)化验,及早诊治。化验,及早诊治。2 2、诊断依据:、诊断依据:血糖血酮血糖血酮PHPHCOCO2 2-CP-CP第十九页,共四十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤 lDM DK DKA DKA昏迷昏迷l血糖血糖(xutng)DMlDM血酮、尿酮阳性血酮、尿酮阳性 DKlDK酸血症酸血症 DKAlDKA昏迷昏迷 DKA昏迷昏迷第二十页,共四十二页。鉴鉴 别别 诊诊 断断(一)(一)DK1 1、应激性高血糖酮症、应激性高血糖酮症2 2、饥饿、饥饿(j)(j)性酮症性酮症3 3、酒精性酮症、酒精性酮症(二)(二)DKA1
12、 1、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒2 2、肾小管性酸中毒、肾小管性酸中毒 第二十一页,共四十二页。鉴鉴 别别 诊诊 断断(三)(三)DKA昏迷昏迷1、与、与DM并发的昏迷鉴别并发的昏迷鉴别(1)、)、低血糖昏迷低血糖昏迷(2)、高渗性非酮症性高血糖昏迷)、高渗性非酮症性高血糖昏迷(3)、乳酸性酸中毒)、乳酸性酸中毒2、与非代谢性昏迷鉴别、与非代谢性昏迷鉴别 脑脑出出血血,严严重重(ynzhng)多多发发性性脑脑梗梗塞塞、神神经经及及非神经系统感染、中毒。非神经系统感染、中毒。第二十二页,共四十二页。糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发糖尿病并发(bngf)(bngf)昏迷的鉴别昏迷的鉴别昏迷的鉴别昏迷
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