学术讨论—职工居民医保政策.ppt
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1、人民人民(rnmn)医院医院职工职工(zhgng)、居民医疗保险政策、居民医疗保险政策第一页,共二十三页。目目 录录v基本医疗保险分类v基本医疗保险制度与政策v基本医疗保险药品分类v宿迁市市本级基本医疗保险意外(ywi)伤害管理暂行办法v基本医疗保险住院流程和所需材料第二页,共二十三页。基本基本(jbn)医疗保险分类医疗保险分类v基本医疗保险地区分为:宿迁市医疗保险、宿城区医疗保险、宿豫医疗保险、泗洪、泗阳、沭阳。v宿迁市医疗保险分为:职工医疗保险、城镇居民医疗保险、包括(boku)泗洪、泗阳、沭阳。v宿城区和宿豫区两个区只有职工医疗保险。第三页,共二十三页。基本医疗保险基本医疗保险(y li
2、o bo xin)制度与政策制度与政策v诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药不断提高医疗服务质量。v对参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别,发现就诊人与其所持医疗保险身份不符的应拒绝刷卡、结算,禁止(jnzh)冒名参保人员和挂床住院。v严格掌握出入院标准,凡符合住院标准患者24小时内必须住院。第四页,共二十三页。v住院期间医疗证、医疗卡三天之内必须交医院医保、新农合办公室办理网上报销住院登记手续。v向参保人员提供超出基本(jbn)医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员自己承担的费用,应征得参保人员或其家属同意,并由参保人员或其家属签字认可(自费告知书)
3、。第五页,共二十三页。v严格执行江苏省基本医疗保险药品目录、江苏省基本医疗保险诊疗项目(xingm)、医疗服务设施范围和支付标准有关规定。参保人员在其他定点医疗机构做出的医疗检查结果,应充分利用,避免不必要的重复检查。v对参保人员出院带药,严格执行药品限量规定:急性病3-5天量,慢性病7-10天量,需长期服药的慢性病30天量,但同类药品不超过2种。第六页,共二十三页。基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)药品分类药品分类v基本医疗保险药品分为三类:v甲类、乙类、丙类v甲类药品费用全额进入(jnr)报销范围。v乙类药品费用参保人员自付10%,剩下部分进入报销范围。v丙类药品费用参保
4、人员自付不予报销。v注:我院药占比不得超过48%。第七页,共二十三页。宿迁市市本级基本宿迁市市本级基本(jbn)(jbn)医疗保险意外伤害管理医疗保险意外伤害管理暂行办法暂行办法v第一条 参保人员在日常生活和劳动中发生意外伤害,有可靠证据证明、无第三方责任、经核查属实、符合医保基金支付范围的,其住院医疗费用可纳入基本医疗保险(y lio bo xin)统筹基金支付范围。v(一)具有下列情形之一的,其住院医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:1、在农业生产运输过程中,因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等造成的伤害、中毒以及自身原因造成的摔跌伤。第八页,共二十三页。v2、因日常生活
5、、学习、行走、骑车(自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆)等原因,在没有其他车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自己(zj)摔跌伤。v3、在日常生活学习过程中发生的无他方责任的烧伤、烫伤、中毒(服毒自杀除外)等伤害。v4、年老体弱者因疾病造成的摔跌伤。v5、儿童和学生(未成年人)由于自身非故意原因造成的伤害。第九页,共二十三页。v6、因无主动物致伤的(但不包括疫苗接种、血清注射等预防性的治疗)。v7、因电、火灾、水灾、地震等不可抗力造成的伤害。v8、国家、省、市规定的其它可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。v(二)具有下列情形之一的,其医疗费用不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:v
6、1、因汽车、摩托车等机动车辆发生(fshng)的自身和他人伤害。第十页,共二十三页。v2、在工厂、工地等做工期间,因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤。v3、为他人或他方(t fn)做工、务工、建筑等作业期间造成的伤害。v4、因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒以及其他违法、违规行为所致的意外伤害。v5、因医疗事故造成的伤害。v6、经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。v7、有第三方责任人的意外伤害。v8、不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害的后续治疗费用。第十一页,共二十三页。v9、国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。v第二条 参
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