学术讨论—脓毒血症病例讨论.ppt
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1、脓毒血症杨晓晓杨晓晓第一页,共四十一页。v1 病例(bngl)分享v2 脓毒血症的诊疗第二页,共四十一页。一、病例(bngl)分享第三页,共四十一页。v 患者薛某,女性,29岁,已婚,汉族(Hnz),河北获鹿县人患者(hunzh)一般情况:第四页,共四十一页。v主因(zh yn)发热四天,喘憋一天于2015年3月18日入院主诉(zh s):第五页,共四十一页。v查体:T:40;P:171次/分;R:34次/分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大,右肺叩浊音,左肺叩清音,右肺呼吸(hx)音弱,左肺呼吸(hx)音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.v既往史:无“高血压”,“糖
2、尿病”,“冠心病”病史,分别于2007年及2011年行剖宫产手术,无输血史,无药物、食物过敏史.查体及既往(j wn)病史:第六页,共四十一页。v血常规:WBC 25.77109/L,HB 113g/Lv肝功能:ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接(zhji)胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L辅助(fzh)检查:第七页,共四十一页。v心肌(xnj)酶:肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/Lv电解质及肾功能示:Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐 306
3、umol/L,尿素氮 15.2 mmol/L,辅助(fzh)检查:第八页,共四十一页。辅助(fzh)检查:v胸片(河北医科大学第四医院(yyun)2015-3-18):右侧气胸,右下肺炎症。第九页,共四十一页。v右侧(yu c)脓气胸 感染中毒性休克 脓毒血症 多脏器功能衰竭(循环、肾脏、血症)初步(chb)诊断:第十页,共四十一页。v患者右侧脓气胸,给予右侧胸腔闭式引流术,可抽出气体以及黄褐色胸腔积液,接负压吸引盒持续引流v患者高热,波动于39.0左右,给予药物、物理联合降温v患者休克状态,给予液体复苏(24小时共入约9000ml液体)及血管(xugun)活性药物升压治疗,并根据血气分析、电
4、解质情况,纠正酸碱平衡及电解质紊乱,后血压可维持在110/60mmHg左右诊疗(zhnlio)经过:第十一页,共四十一页。v患者呼吸急促,不能平卧,血气分析提示型呼吸衰竭,于2015年2月20日行气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者尿少,血肌酐高,存在肾功能不全,给予血液滤过治疗。v患者病情危重,多器官功能衰竭,转ICU继续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机辅助呼吸改导管吸氧,行CT检查提示右侧(yu c)包裹性积液,给予行右侧(yu c)胸腔穿刺置管术,引出淡黄色胸水,过程顺利。诊疗(zhnlio)经过:第十二页,共四十一页。v2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管,患者咳痰有力,
5、声音无明显嘶哑,给予加强雾化吸入治疗。v患者肌酐逐渐降低,自主尿量可,肾功能恢复,停血液净化(jnghu)治疗并拔出股静脉置管,充分按压止血,患者右上胸腔引流管持续无气体引流,且胸片示右侧气胸消失,右侧皮下气肿较前明显好转,给予拔出右侧胸腔引流管,转入我科,继续给予抗感染,清热解毒治疗,经治疗后患者病情平稳,时有低热,无胸闷气短等不适,病情好转出院。诊疗(zhnlio)经过:第十三页,共四十一页。脓毒血症v与脓毒血症相关的几个概念v严重全身性感染和感染性休克(xik)治疗指南第十四页,共四十一页。与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念v全身炎症反应综合征(SIRS)是指机体对不同原因的严重
6、损伤所产生的系统性炎症反应,并至少具有以下(yxi)临床表现中的2项:1、体温大于38或小于36;2、心率大于90次/分钟;3、呼吸急促,频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg;4、血白细胞计数大于1.2万或小于千,或未成熟(杆状核)中性粒细胞比例大于10%。第十五页,共四十一页。与脓毒血症相关的几个(j)概念v脓毒血症(Sepsis)是指感染所引起的SIRS。v严重感染(Severe sepsis)伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。v感染性休克(Septic shock)为Severe sepsis的一个亚型,是指虽然进行了充分的液体(yt)复苏治疗,
7、但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。第十六页,共四十一页。与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念v多器官功能障碍综合征(MODS)指严重创伤、休克和感染等过程(guchng)中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。第十七页,共四十一页。脓毒血症v与脓毒血症相关的几个概念(ginin)v严重全身性感染和感染性休克治疗指南第十八页,共四十一页。严重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染和感染性休克治疗指南vA.液体复苏vB.病原学诊断vC.抗生素治疗vD.控制感染源vE.血管活性药物vF.激素vG.重组(zhn z)人类活化蛋白CvH.血制品应用vI.机械通
8、气vJ.镇静、镇痛、肌松vK.血糖(xutng)控制vL.血液净化vM.碳酸氢钠应用vN.DVT预防vO.应激性溃疡预防第十九页,共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南B.病原学诊断v应用抗生素前进行恰当的培养(piyng)怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)v一个从外周经皮穿刺 v一个从导管内除非置管 2 h)2 h)-感染源感染源第二十页,共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南C.抗生素治疗v诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)v经验性抗生素应用:
9、尽可能覆盖可能的致病菌(广谱),注意药效学与药代学。v经验性治疗向目标性治疗转换(zhunhun)。v不断追踪病原学变化。第二十一页,共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南D.控制感染源v应用(yngyng)一切可能使用的手段协助查找感染灶(影像、超声、外科、内镜等)。vv明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。vv血管内装置是可能的感染源,在建立其他血管通路后应血管内装置是可能的感染源,在建立其他血管通路后应迅速移除。迅速移除。第二十二页,共四十一页。严重全身性感染和感染性休克治疗(zhl
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