学术讨论—脓毒血症病例讨论.ppt

脓毒血症杨晓晓杨晓晓第一页，共四十一页。v1 病例(bngl)分享v2 脓毒血症的诊疗第二页，共四十一页。一、病例(bngl)分享第三页，共四十一页。v 患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族(Hnz)，河北获鹿县人患者(hunzh)一般情况：第四页，共四十一页。v主因(zh yn)发热四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主诉(zh s)：第五页，共四十一页。v查体：T：40；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸(hx)音弱，左肺呼吸(hx)音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.v既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.查体及既往(j wn)病史：第六页，共四十一页。v血常规：WBC 25.77109/L,HB 113g/Lv肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接(zhji)胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L辅助(fzh)检查：第七页，共四十一页。v心肌(xnj)酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/Lv电解质及肾功能示：Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,辅助(fzh)检查：第八页，共四十一页。辅助(fzh)检查：v胸片（河北医科大学第四医院(yyun)2015-3-18）：右侧气胸，右下肺炎症。第九页，共四十一页。v右侧(yu c)脓气胸 感染中毒性休克 脓毒血症 多脏器功能衰竭（循环、肾脏、血症）初步(chb)诊断：第十页，共四十一页。v患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸引盒持续引流v患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温v患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入约9000ml液体）及血管(xugun)活性药物升压治疗，并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，后血压可维持在110/60mmHg左右诊疗(zhnlio)经过：第十一页，共四十一页。v患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。v患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧(yu c)包裹性积液，给予行右侧(yu c)胸腔穿刺置管术，引出淡黄色胸水，过程顺利。诊疗(zhnlio)经过：第十二页，共四十一页。v2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。v患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停血液净化(jnghu)治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血，患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染，清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热，无胸闷气短等不适，病情好转出院。诊疗(zhnlio)经过：第十三页，共四十一页。脓毒血症v与脓毒血症相关的几个概念v严重全身性感染和感染性休克(xik)治疗指南第十四页，共四十一页。与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念v全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下(yxi)临床表现中的2项：1、体温大于38或小于36；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。第十五页，共四十一页。与脓毒血症相关的几个(j)概念v脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。v严重感染（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。v感染性休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体(yt)复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。第十六页，共四十一页。与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念v多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程(guchng)中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。第十七页，共四十一页。脓毒血症v与脓毒血症相关的几个概念(ginin)v严重全身性感染和感染性休克治疗指南第十八页，共四十一页。严重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染和感染性休克治疗指南vA.液体复苏vB.病原学诊断vC.抗生素治疗vD.控制感染源vE.血管活性药物vF.激素vG.重组(zhn z)人类活化蛋白CvH.血制品应用vI.机械通气vJ.镇静、镇痛、肌松vK.血糖(xutng)控制vL.血液净化vM.碳酸氢钠应用vN.DVT预防vO.应激性溃疡预防第十九页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南B.病原学诊断v应用抗生素前进行恰当的培养(piyng)怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)v一个从外周经皮穿刺 v一个从导管内除非置管 2 h)2 h)-感染源感染源第二十页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南C.抗生素治疗v诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)v经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。v经验性治疗向目标性治疗转换(zhunhun)。v不断追踪病原学变化。第二十一页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南D.控制感染源v应用(yngyng)一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。vv明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。vv血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。迅速移除。第二十二页，共四十一页。严重全身性感染和感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)指南F.激素v推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克已经充分(chngfn)容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者v静脉应用v氢化可的松 200300 mg/d，分34次或持续静脉泵入7 days第二十三页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南G.重组人类活化蛋白Cv推荐用于有高度死亡危险(wixin)的患者APCHEII 25 Sepsis导致的 MOFseptic shockSepsis导致的 ARDSv具有内在抗凝和抗炎特性v禁忌：严重的出血风险第二十四页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南H.血制品应用vRBC 仅Hb7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.09.0g/dL明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。严重感染引起的贫血不推荐(tujin)引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。第二十五页，共四十一页。严重全身性感染和感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)指南H.血制品应用vFFP没有出血倾向或有创操作(cozu)时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。vPLT 小于5109/L 5-30109/L 50109/Lv不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶）第二十六页，共四十一页。严重全身性感染和感染性休克(xik)(xik)治疗指南I.机械通气v增加氧输送(sh sn)，减少氧耗。vARDS保护性肺通气策略与肺复张。小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气v呼吸机相关性肺炎（体位）。v脱机第二十七页，共四十一页。严重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染和感染性休克治疗指南J.镇静(zhnjng)、镇痛、肌松v危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人；先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒v能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。第二十八页，共四十一页。严重(ynzhng)(ynzhng)全身性感染和感染性休克治疗指南K.血糖控制v始终维持血糖水平 150 mg/dL(8.3 mmol/L)v胰岛素和葡萄糖持续输入v血糖监测频率v开始(kish)时(每30 60 mins)v血糖稳定后4小时一次调整第二十九页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南L.血液净化vCVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏(shnzng)替代方面效果相若v间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受vCVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点vCVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用第三十页，共四十一页。严重全身性感染和感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)指南M.碳酸氢钠应用v有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响vPH大于7.15时无须补碱v液体复苏(f s)是纠正酸中毒的关键v严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则第三十一页，共四十一页。严重全身性感染和感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)指南N.DVT预防vSevere sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVTv对有肝素禁忌者，推荐使用物理(wl)措施，除非有周围血管病血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血v对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具第三十二页，共四十一页。严重全身性感染(gnrn)(gnrn)和感染(gnrn)(gnrn)性休克治疗指南O.应激性溃疡预防v所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；vH2受体拮抗剂比硫糖铝更有效；v质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究；v过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；v早期(zoq)肠内营养的好处。第三十三页，共四十一页。护理(hl)v1.病情监护 脓毒血症患者病情危重，病情变化快，严密观察病情变化、密切观察生命体征，如血压、血氧饱和度、心率等变化，及时关注送检的生化、血气分析、凝血功能检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调整治疗方案。达到医护(y h)协调配合治疗患者。第三十四页，共四十一页。护理(hl)v2.心理(xnl)护理 患者大多存在不同程度的恐惧心理(xnl)，做好心理(xnl)康复护理与患者积极配合训练相关，在促进康复过程中起到重要的作用。护理人员要有耐心倾听并及时给予心理(xnl)疏导，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲观情绪。激发患者以乐观自信的心理(xnl)正确对待疾病，积极治疗疾病。护理人员要真诚对待患者，使患者对护理人员产生信任感，并能向护理人员倾诉身体的不适和心理(xnl)的恐惧，以良好的心理(xnl)状态去配合医生的治疗第三十五页，共四十一页。护理(hl)v3.口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜(ninm)易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40为易，也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫，做好二便护理。第三十六页，共四十一页。护理(hl)v4.压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下措施给予(jy)治疗及护理：定时翻身，防止压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。对疮而坏死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长。第三十七页，共四十一页。护理(hl)v5.肺部护理 患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期检测(jin c)呼吸参数，以及时调整，良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。第三十八页，共四十一页。护理(hl)v6.管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉检测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致(dozh)发生浅静脉置管脱出、自行拔除气管插管，导致(dozh)严重后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结脓毒血症。胸片（河北医科大学第四医院 2015-3-18）：右侧气胸，右下肺炎症。是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：。4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。血管(xugun)内装置是可能的感染源，在建立其他血管(xugun)通路后应迅速移除。仅Hb7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.09.0g/dL。并请提出宝贵意见第四十一页，共四十一页。