急诊抗感染治疗的诊疗思维.ppt
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1、急诊抗感染治疗的诊疗思维急诊抗感染治疗的诊疗思维北京协和医院急诊科病谱分析急诊患者死亡病因分析急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析一项回顾性分析2003年年1月月1日日-2006年年12月月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究,其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究,其中包括29637例急诊病例例急诊病例及及507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页。页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中
2、毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他绝大多数绝大多数死于感染死于感染创伤引起死亡与感染相关创伤引起死亡与感染相关n n抢救观念:抢救观念:抢救观念:抢救观念:n n白金十分钟白金十分钟白金十分钟白金十分钟n n黄金一小时黄金一小时黄金一小时黄金一小时n n有效液体复苏有效液体复苏有效液体复苏有效液体复苏死亡原因:死亡原因:1.重要脏器损伤重要脏器损伤2.失血性休克失血性休克3.感染及相关并发症感染及相关并发症北京协和医院急诊科感染病谱北京协和医院急诊科感染病谱急诊就诊的各种原因调查显示:急诊感染或急诊就诊的各种原因调查显示:急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位合并急性感染占急
3、诊就诊病因的第一位11.郭树彬,张波,陈旭岩,王炜芳,尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬,张波,陈旭岩,王炜芳,尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期第1512页页-1515页页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。3.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明:国外学者研究表明:75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行在急诊科进行初始诊断和治疗初始诊断
4、和治疗2复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病感染给急诊带来的挑战感染给急诊带来的挑战n30%以感染相关性以感染相关性疾病入院疾病入院n80%使用抗生素使用抗生素n15%的病人出现的病人出现u循环不稳定循环不稳定u休克休克u重要脏器受累重要脏器受累n70%急诊停留急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素天以上的病人需要加用抗生素新发感染性疾病威胁着人类健康新发感染性疾病威胁着人类健康至今,感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的
5、挑战至今,感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16ththEdition.Edition.为什么要重视急诊科感染的诊治为什么要重视急诊科感染的诊治n感染病人构成最最复杂感染病人构成最最复杂nCAICAI的重症感染和高危人群几的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科乎首诊急诊科n真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科,伴有跨系统、跨科,伴有MODSMODS),),无论无论CAI CAI HAIHAI,常滞留急诊,常滞留急诊科科死
6、亡年龄死亡年龄-65=生产力丢失生产力丢失n可能死亡分级可能死亡分级u心源性猝死和窒息心源性猝死和窒息数秒或分数秒或分u大出血大出血数分或小时数分或小时u严重感染严重感染小时或数天小时或数天u肿瘤肿瘤数月或年数月或年u免疫病免疫病数年或数十年数年或数十年什么导致重度感染有人的死亡什么导致重度感染有人的死亡n重要脏器功能被破坏重要脏器功能被破坏u中枢神经系统中枢神经系统u心血管系统心血管系统u呼吸系统呼吸系统n过度炎症反应造成机体功能障碍过度炎症反应造成机体功能障碍uSIRSSIRSu休克休克uARDSARDSuMODSMODS急诊科医师面对的难点急诊科医师面对的难点n面对大量社区获得性感染:面
7、对大量社区获得性感染:u如何分层如何分层识别高危人群识别高危人群n面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI:u如何识别严重感染如何识别严重感染u如何推断病原体和耐药菌的可能性如何推断病原体和耐药菌的可能性n如何合理选择抗感染治疗方案:如何合理选择抗感染治疗方案:u预防用药的指征和方法预防用药的指征和方法u治疗用药的选择治疗用药的选择接触感染(接触感染(Approachinfection)n微生物学诊断微生物学诊断u时间短,缺乏细菌学和药敏资料时间短,缺乏细菌学和药敏资料u厌氧菌等特殊致病菌的检测困难厌氧菌等特殊致病菌的检测困难u留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难
8、n认识误区:认识误区:u重症感染重症感染vs医院感染医院感染u医院感染医院感染vs耐药菌感染耐药菌感染n疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑n不该用时乱用不该用时乱用u预防用药的混乱预防用药的混乱u非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素u静脉用药比例过高或从不序贯口服静脉用药比例过高或从不序贯口服u复杂问题简单化,忽视方案个体化复杂问题简单化,忽视方案个体化n该用时不用该用时不用u面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍,面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍,或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案或升阶
9、梯、或盲目频繁更换治疗方案导致严重后果的基础导致严重后果的基础n细菌的破坏作用细菌的破坏作用u一个大肠杆菌一个大肠杆菌8小时后,小时后,1个细胞可繁殖到个细胞可繁殖到200万上万上10小时后可超过小时后可超过10亿亿24小时后,细菌繁殖的数量可庞大到难以小时后,细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度计数据和程度n外毒素:细菌分泌到菌体外外毒素:细菌分泌到菌体外n内毒素:细菌细胞壁中内毒素:细菌细胞壁中急诊临床策略急诊临床策略n细菌的量是致伤能力的基础细菌的量是致伤能力的基础u直接破坏力强直接破坏力强u杀灭后释放的内毒素多杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力,各个歼破敌人集中优势兵力,各个歼破敌人观
10、念上的争议观念上的争议与未来的不可知性与未来的不可知性.n不治疗不治疗坐以待毙坐以待毙n不充分治疗不充分治疗坐失战机坐失战机急诊急诊“社区获得性感染社区获得性感染”的原则的原则 -开始就要正确开始就要正确急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒,混合感染?细菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒,混合感染?细菌细菌,细菌非典型病原体、其它细菌,细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步
11、第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理病人是否病人是否“感染感染”n临床征象临床征象u发热发热u皮疹皮疹u白细胞变化白细胞变化u其他变化其他变化u胸痛胸痛u腹痛腹痛n哪儿感染了哪儿感染了u红肿热痛红肿热痛u呼吸道症状呼吸道症状u腹部症状腹部症状u中枢神经系统中枢神经系统u其他其他什么引起的感染什么引起的感染细菌细菌需氧需氧G+G+球菌球菌需氧需氧G-G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌病毒病毒真菌真菌 支原体支原体立克次体立克次体衣原体衣原体原虫原虫临床特点临床特点脓点儿脓点儿出血点出血点休克休克部位部位呼吸道呼吸道消化道消化道泌尿系泌尿系皮肤皮肤
12、哪个部位或器官的感染哪个部位或器官的感染中枢神经系统中枢神经系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统软组织软组织循环系统循环系统上呼吸道感染上呼吸道感染肺炎肺炎社区活动性肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎AECOPD急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒,混合感染?细菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒,混合感染?细菌细菌,细菌非典型病原体、其它细菌,细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况 第三步第三步 病情严重
13、程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区多个国家和地区CAP的病因学调查结果的病因学调查结果国家国家/年度年度,样本量样本量肺炎链球菌肺炎链球菌()流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体肺炎支原体(%)肺炎衣原体肺炎衣原体(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=
14、34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编,循证呼吸病治疗学张劲农主编,循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲欧洲欧洲欧洲:21%:21%美国美国美国美国:22%:22%加拿大加拿大
15、加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲亚洲亚洲:23.5%:23.5%2 2非洲非洲非洲非洲:20%:20%1.ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.2.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)AECOPD与早发性与早发性HAP流行病学流行病学1.ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2
16、%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌1早发性早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主急诊急诊“社区呼吸道感染社区呼吸道感染”的抗生素选择的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案特异性病原体的治疗方案是啥玩意引起的感染哪?是啥玩意引起的感染哪?细菌细菌病毒病毒支原体支原体腹腔内感染腹腔内感染常见于常见于急性阑尾炎急性阑
17、尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染泌尿系统感染妇科感染妇科感染常见细菌常见细菌大肠杆菌大肠杆菌复杂性腹腔内感染流行病学复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的兼性和需氧的G-菌菌分离率分离率大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌绿脓杆菌绿脓杆菌变形杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌菌分离率分离率链球菌链球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种肠球菌某些种金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSet
18、al:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌厌氧菌分离率分离率脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌其他拟杆菌属其他拟杆菌属梭菌属梭菌属普雷沃菌属普雷沃菌属消化链球菌属消化链球菌属梭形杆菌属梭形杆菌属真杆菌属真杆菌属其他其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1也应当选择广谱抗
19、菌药物也应当选择广谱抗菌药物急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理哪个感染更重些?哪个感染更重些?体温体温39白细胞白细胞15000/mm3皮肤脓肿皮肤脓肿急性肠炎急性肠炎急性肺炎急性肺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎急性脑膜脑炎免疫力低下免疫力低下PneumoniaSeverityIndex(1)Step1:StratifytoRisk
20、ClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:1.Over50yearsofageYes/No2.AlteredmentalstatusYes/No3.Pulse125/minuteYes/No4.Respiratoryrate30/minuteYes/No5.Systolicbloodpressure90mmHgYes/No6.Temperature30/minute+204.Systolicbloodpressure90mmHg+155.Temperature35Cor40C+102.LabandRadiographicFindings1.ArterialpH7.3
21、5+302.Bloodureanitrogen30mg/dl(9mmol/liter)+203.Sodium130mmol/liter+204.Glucose250mg/dl(14mmol/liter)+105.Hematocrit30%+106.PartialpressureofarterialO260mmHg+107.Pleuraleffusion+1070=RiskClassII130=RiskClassV130=RiskClassV社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65和和CRB-65病情评分临床指标分值病情评分临床指标分值意识障碍意识障碍1血尿素氮血尿素氮7mmol/L(19mg
22、/L)1呼吸频率呼吸频率30次次/分分1收缩压收缩压5LOS5天的患天的患者者%43.343.342.142.145.145.10.900.90.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.913.90.950.95.34多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31有效有效的初始治疗可明显降低患者病死率的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度相对危险度不恰当不恰当的初始治疗增加了死亡率的初始治疗增加了死
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