重症肺炎诊断治疗.ppt
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1、重症细菌性肺炎的抗菌治疗重症细菌性肺炎的抗菌治疗提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施重症社区获得性肺炎(重症社区获得性肺炎(SCAP)主要标准:主要标准:有创机械通气;有创机械通气;脓毒性休克需要血管加压素脓毒性休克需要血管加压素.次要标准次要标准:呼吸频率呼吸频率30次次/分;分;PaO2/FiO2250;多肺叶浸润;多肺叶浸润;意识模糊、定力向障碍意识模糊、定力向障碍高尿素血症(尿素氮高尿素血症(尿素氮20mg/dl););感染致白细胞减少(周围血白
2、细胞感染致白细胞减少(周围血白细胞4109/L)。)。血小板减少(血小板计数血小板减少(血小板计数100109/L)。)。低体温(肛温低体温(肛温36)。)。低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。诊断诊断:符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准项次要标准.重症医院获得性肺炎(重症医院获得性肺炎(SHAP)缺少前瞻性研究缺少前瞻性研究.可参考可参考SCAP修正的修正的 ATS 重症标准重症标准l2个主要标准任何一项个主要标准任何一项需要机械通气需要机械通气出现败血性休克出现败血性休克l3 项次要标准中符合任何项次要标准中符合任何2项项:收缩压收缩压 90 mm Hg多叶段肺
3、炎多叶段肺炎PaO2/FiO2 250Patient Outcomes Research TeamPatient Outcomes Research Team (PORT(PORT),),PSIPSICAP病人病人假如年龄假如年龄50岁岁根据记分进入根据记分进入分组分组 II-V病人是否有以下疾病史?病人是否有以下疾病史?恶性肿瘤恶性肿瘤充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病病人是否有体检的异常?病人是否有体检的异常?意识异常意识异常 脉搏脉搏 125/分分 呼吸频率呼吸频率 30/分分 收缩压收缩压 90 mmHg 体温体温 7 mmol/l(19.
4、6 mg%BUN)lRespiratory rate 30/minlBlood pressurelow systolic(90mmHg)diastolic(60 mmHg)lAge 65 years SCAP:CURB-65 2SMART COP7Intensive Respiratory or Vasopressor SupportIntensive Respiratory or Vasopressor Support总分总分11 pts11 pts风险风险0 0 2 2 ptspts低风险低风险 需进入需进入IRVSIRVS3 3 4 4 ptspts中等风险中等风险1/81/85 5 6
5、 6 ptspts高风险高风险1/31/3 7 7 ptspts非常高风险非常高风险2/32/3Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584预后预测因素预后预测因素肺炎重症度肺炎重症度因素因素轻症组轻症组(A组组)中中度组度组(B组组)重症重症组组(C组组)CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物:CTX替代药物替代药物:BIPM、DRPM替代药物替代药物:CPR、CZOP替代药物替代药物:AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCP
6、FX替代药物替代药物:PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合 3項項 2項項日本指南:日本指南:日本指南:日本指南:HAPHAP严重程度分类(组)及抗菌药物选择严重程度分类(组)及抗菌药物选择严重程度分类(组)及抗菌药物选择严重程度分类(组)及抗菌药物选择I (免疫缺陷免疫缺陷):):恶性肿瘤或免疫功能低下恶性肿瘤或免疫功能低下R(呼吸功能呼吸功能):):为保持为保持SpO290,应使,应使FiO235。O(意识状态意识状态):):意识水平的下降意识水平的下降A(年龄年龄):):男性大于男性大于70岁,女性大于岁,女性大于75岁岁D(脱水脱水):):少尿或脱水少尿或脱水CRP 20
7、 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部分超过一侧肺的2/3怀疑与绿脓菌相关时,怀疑与绿脓菌相关时,归于归于B组组3.特殊状态特殊状态免疫抑制机械通气吸入问题?问题?l是按肺炎本身的严重性来界定还是将可是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内?以影响预后的危险因素亦包括在内?l免疫低下、老年人和其他严重基础疾病免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制,临床表现特别患者炎症炎症反应抑制,临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标,怎么是影像学征象不能作为诊断指标,怎么办?办?l多耐药菌感染的肺炎特别多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否是否认作重
8、症肺炎?认作重症肺炎?提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施诊断难点诊断难点l重症肺炎病原体分布的流行病学重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考资料对临床估计病原学诊断参考价值如何?价值如何?l怎样选择病原学诊断方法?怎样选择病原学诊断方法?l生物标志物的价值如何?生物标志物的价值如何?13CAPCAP常见病原体常见病原体 注意:注意:来源于最近一些研究的数据总和。ICU:重症监护病房 a:流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病
9、毒门诊患者住院患者(非ICU)住院患者(ICU)病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.SCAP重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎链球菌肺炎链球菌101(49.7)101(49.7)
10、71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(15.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺军团菌嗜肺军团菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大肠杆菌大肠杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌
11、2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)病毒病毒10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)其他其他7(3.4)7(3.4)3(2.1)3(2.1)4(6.2)4(6.2)混合感染混合感染22(10.8)22(10.8)10(7.2)10(7.2)12(18.7)12(18.7)Chest.2007;132:515-52219
12、9 例入例入ICU的的CAP24h内经气管吸引物病原体内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)15Chest.2006;130:93-100CAPO第二次分析第二次分析 NOCOM 65y、有合并症、有合并症 P总病死率总病死率 2.8%20.7%0.0001CAP病死率病死率 2.8%13.8%=0.008MV(次要标准诊断)次要标准诊断)NSPSI 3.21.0 4.10.8 0.0
13、01CURB-65 0.850.75 0.880.82 0.001肺炎链球菌肺炎链球菌 43.4%63.8%肺炎支原体肺炎支原体 6.7%0 0.001 GNB(含含P.a)0 15%0.039 共4952例CAP,419例入住ICU.65例为65y、无合并症组(NOCOM)结论:结论:SCAP可以应用比较简单的抗生素,甚至可以单可以应用比较简单的抗生素,甚至可以单药治疗。(?)药治疗。(?)2009 ICAAC p2387ATS&IDSA 指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物
14、治疗抗菌药物治疗MDR 致病菌致病菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSA军团菌军团菌 头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶 或或亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加(怀疑怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌)大环内酯类或怀疑军团菌)大环内酯类或FQs ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 20
15、05;171:388-416Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive(solid line)or Clinical(dashed line)Management StrategyFagon JY et al.Annals of Internal Medicine 2000;132:621-30有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创定量有创定量培养组培养组无创非定无创非定量培养组量培养组P值值28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素目标抗生素比
16、例比例74.2%74.6%0.90不用抗生素不用抗生素天数天数10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究,包括了:美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究,包括了:美国、加拿大27家家ICUs,740例例VAP设定假说:对于设定假说:对于VAP治疗,有创检查比无创检查好治疗,有创检查比无创检查好两组:两组:纤维支气管镜定量培养纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰,非定量培养经气管插管吸痰,非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用?患者的抗生素使用?各种生物标记物的比较意
17、义各种生物标记物的比较意义标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症预后脓毒症预后PCT 5+4+3+CRP 4+3+3+sTREM 5+2+2+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008CRP的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值临界值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 ()(%)(%)(%)(%)脓毒症脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症脓毒症 150 68
18、 73 89 41脓毒症休克脓毒症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症胰腺脓毒症 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008PCT的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值(临界值()敏感性(敏感性(%)特异性()特异性(%)阳性预测值()阳性预测值(%)阴性预测值()阴性预测值(%)败血症败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症脓毒症休克休克 0.1-1.0 76-1
19、00 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008sTREM-1对肺炎的诊断价值(肯定)对肺炎的诊断价值(肯定)sTREM-1对肺炎的诊断价值(肯定)对肺炎的诊断价值(肯定)Oudhuis GJ,Inten Care Med 2009;35:1432-38sTREM-1对肺炎的诊断价值(否定)对肺炎的诊断价值(否定)AUC=0.58提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施l病例示范病例示范抗菌治疗有关问题抗菌治疗有关问题l怎样
20、选择药物?指南、危险因素、怎样选择药物?指南、危险因素、当地耐药状况当地耐药状况l如何确定给药方案?如何确定给药方案?PK/PD,不良,不良反应反应l单药治疗还是联合治疗?单药治疗还是联合治疗?l初始治疗效果评价和抗菌治疗无反初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理?应性肺炎如何处理?重症重症CAP的起始治疗(的起始治疗(2007 IDSA/ATS)病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU 通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑 铜绿假假单胞菌胞菌 CA+MRSA-内内酰胺胺类(噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉素素/呼吸呼吸喹诺酮类呼吸呼吸喹诺酮
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