上消化道出血的诊治概要.pptx
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1、分类分类消化道以屈氏韧带消化道以屈氏韧带the ligament of Traitzthe ligament of Traitz为界,其上的消化道称上消化道,其下的消化道为界,其上的消化道称上消化道,其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指称为下消化道。上消化道出血是指TraitzTraitz韧带以韧带以上:上:(狭义范畴:食管、胃、十二指肠部位的出血狭义范畴:食管、胃、十二指肠部位的出血广义范畴:包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、广义范畴:包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血,胰腺疾病累及十二指肝脏、胆管和胰管的出血,胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引
2、肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。起的出血。第二页,共六十三页。屈氏韧带屈氏韧带第三页,共六十三页。上消化道出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding),在短时间内出,在短时间内出血量到达血量到达1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%时称大出时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴血。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克,也有以体位改变引起低血
3、压,脉搏的变克,也有以体位改变引起低血压,脉搏的变化即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏化即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快加快10-2010-20次次/min/min,收缩压下降,收缩压下降20mmHg20mmHg作为作为急性大出血的诊断标准,是临床常见急症,急性大出血的诊断标准,是临床常见急症,病情严重者,可危及生命。病情严重者,可危及生命。第四页,共六十三页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病上胃肠道上胃肠道食管食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃胃-十二指肠十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血
4、管、钩虫,等。常血管、钩虫,等。门脉高压门脉高压食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病肝性溃疡肝性溃疡邻近病变邻近病变纵隔纵隔:肿瘤、脓肿肿瘤、脓肿胰腺胰腺-胆道胆道:结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤动脉瘤动脉瘤第五页,共六十三页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因2.2.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化,等管扩张、动脉粥样硬化,等血液病血液病:血友病、血小板减少、白血病、血友病、血小板减少、白血病、DICDIC,等。,等。尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病(血管炎血管炎)
5、:SLESLE、结节性多动脉炎,等、结节性多动脉炎,等急性感染:出血热、钩体病急性感染:出血热、钩体病第六页,共六十三页。上消化道出血的病因分类上消化道出血的病因分类急性上消化道根据出血的病因分为急性上消化道根据出血的病因分为非静脉非静脉曲张性出血曲张性出血和和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两类。在所两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位位 。第七页,共六十三页。常见病因常见病因1:1:消化性溃疡消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因,10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓
6、解出血量与侵蚀血管大小有关第八页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级活动性出血病灶a:喷射状出血动脉性;b:活动性渗血静脉性或微小动脉性;近期出血性病灶a:血管显露;b:附着血凝块;c:黑色基底;级:基底洁净。无近期出血迹象。第九页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级a:喷射状出血动脉性第十页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象ForrestForrest分级分级b:b:活动性渗血;活动性渗血;第十一页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象Forrest分级Forrest分
7、级a:血管显露;第十二页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象Forrest分级b:附着血凝块第十三页,共六十三页。消化性溃疡病出血征象Forrest分级c:黑色基底第十四页,共六十三页。出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的ForrestForrest分级分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率%1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5第十五页,共六十三页。常见病因常见病因2:2:急性食管、胃粘膜病变急性食管、胃粘膜病变应激、理化因素应激、理化因素烧伤烧伤,创伤创伤,外科手术外科手术,休休克克,脑出血脑
8、出血,酒精酒精渗血常见,渗血常见,20%20%较大量较大量出血出血第十六页,共六十三页。反流性食管炎洛杉矶分类 A级:黏膜破损长度5 mm,并且局限在一条粘膜皱襞内;第十七页,共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎B B级:级:至少有一处黏膜至少有一处黏膜破损长度破损长度5 mm5 mm。并且互。并且互相不融合相不融合第十八页,共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎C C级:级:至少一处有两条黏至少一处有两条黏膜破损互相融合,但非膜破损互相融合,但非全周性全周性 ;第十九页,共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎D D级:级:融合为全周性的黏膜融合为全周性的黏膜破损。破损。第二十页,共六十三页。常见
9、病因常见病因3:3:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病由于肝硬化门脉高压引由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血,水肿、起胃黏膜的淤血,水肿、糜烂,呈马赛克或蛇皮样糜烂,呈马赛克或蛇皮样改变改变食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张第二十一页,共六十三页。食管静脉曲张食管静脉曲张轻度:轻度:血管直径小于血管直径小于3mm3mm,直行或轻度迂曲,病,直行或轻度迂曲,病变限于食管下变限于食管下段;第二十二页,共六十三页。中度:中度:血管直径为血管直径为3 36 mm6 mm,呈蛇行,呈蛇行迂曲,范围不超过食管中段。迂曲,范围不超过食管中段。食管静脉曲张食管静脉曲张第二十三页,
10、共六十三页。重度:血管直径大于重度:血管直径大于6 mm6 mm,呈串珠,呈串珠状、结节状隆起,阻塞局部管腔,状、结节状隆起,阻塞局部管腔,曲张静脉可达食管上段曲张静脉可达食管上段 。食管静脉曲张食管静脉曲张第二十四页,共六十三页。常见病因常见病因4:4:肿瘤肿瘤是常见原因,恶性肿是常见原因,恶性肿瘤比例高瘤比例高表现表现急性出血急性出血慢性失血根底上急性出慢性失血根底上急性出血血第二十五页,共六十三页。常见病因5:药物相关性胃肠病NSAIDsNSAIDs、激素、激素等等炎症、溃疡炎症、溃疡第二十六页,共六十三页。NSAIDsNSAIDs导致溃疡的机制导致溃疡的机制花生四烯酸Cox1 环氧合酶
11、Cox2 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素前列腺素维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜炎症、疼痛炎症、疼痛第二十七页,共六十三页。少见病因少见病因1:1:胃底贲门粘膜撕裂综合征胃底贲门粘膜撕裂综合征先呕吐先呕吐(如如:妊娠反响妊娠反响),后出血后出血可以大量出血可以大量出血需急诊胃镜检查需急诊胃镜检查第二十八页,共六十三页。少见病因少见病因2:2:血管异常血管异常毛细血管扩张毛细血管扩张第二十九页,共六十三页。少见病因少见病因3:3:异物损伤异物损伤累及大血管累及大血管,可引起致命可引起致命性大出血性大出血第三十页,共六十三页。少见病因少见病因4
12、:4:寄生虫寄生虫比较少见比较少见,慢性失血慢性失血第三十一页,共六十三页。出血量的估计v最有价值的标准最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率动态观察血压和心率第三十二页,共六十三页。消化道出血临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象第三十三页,共六十三页。一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别第三十四
13、页,共六十三页。二失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现:脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下,呈休克状态;4、老年人死亡率高第三十五页,共六十三页。三,氮质血症氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后,由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,一般余出血后数小时开始升高,24-48小时到达顶峰,3-4日降至正常。2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下,如血尿素氮
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