医务人员临床诊疗规范.doc
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1、包头华都医院 医务人员临床诊疗规范-1-一、门诊医师1、执行一人一诊制度(一位医师一次诊疗一位患者),旁边可有一位家属陪伴。2、问诊语言通俗易懂,态度和蔼耐心。3、查体时协助患者摆好体位,动作轻柔,尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。4、男性医务人员为女性患者进行检查时,注意保护隐私,有护士或家属陪伴。5、详细向患者或家属介绍病情及诊断,并给予相关的健康教育和预防指导。6、认真书写门诊病历和门诊日志,为患者再次就诊提供方便。7、医师在接诊过程中,应当注意询问患者有关的流行病学史,结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要
2、性,并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项,有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置,如患者需要复诊,告知下次就诊的时间及注意事项。10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度(经副主任医师以上人员确认,需重新做的检查除外),避免不合理的重复检查。11、凡需要住院诊疗的患者,向其介绍现有病情和住院的必要性,并征得患者或家属的同意。二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。2、接诊医师协同出诊医师安排好患者,出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。3、接诊医师迅速安排进一步检查,在最短时间内做出诊断、实施救治,密切观
3、察患者病情变化,及时书写医疗文书,时间具体到分钟。5、凡进行特殊检查,需向患者或家属讲明原因和必要性,有医务人员陪同。6、告知患者或家属诊断和治疗方法,争取患者或家属的配合。7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科,由医务部门组织急会诊及抢救,并向家属告知可能发生的病情转归。 8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间,要严密观察病情变化,及时书写急诊观察病历,随时记录病情变化和处理经过,认真做好交接班。9、患者需住院治疗,在病情许可时,医护人员护送转入相关科室住院治疗。三、病区医师1、患者入院后30分钟内有医师接诊,急症患者须立即接诊。2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履
4、行的职责,同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师(或值班医师)并告知住院期间的注意事项,如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性,取得患者或家属配合。4、认真进行各项体格检查,针对性进行专科检查。5、患者入院后8小时内完成首次病程记录,病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划,以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议,尊重患者及家属的选择权。7、患者入院后24小时内完成入院记录。8、危重患者每日至少书写1次病程记录,病情发生变
5、化及时记录。9、患者病危需抢救的,应及时向患者家属告知病危情况。10、抢救危重患者时,严格执行抢救规程和预案,抢救工作及时、快速、准确、无误。11、抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。12、诊断明确需要手术治疗时,认真进行术前讨论,严格按照手术分级选择医师;术前履行详尽的告知义务,征得患者或家属同意并签名后方可手术。13、制定手术预案,针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施,避免或减少并发症发生。14、手术结束后及时完成术后记录,手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内,每日书写病程记录1次。15、经治医师给患者实行输血治疗前,要向患
6、者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书。16、需要转科治疗的患者,经转入科室会诊同意后方可办理转科手续,转出、转入记录分别由转出、转入科室书写,转入记录在患者转入后24小时内完成。17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。18、如患者死亡,在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。19、患者出院时,须详细交待注意事项,包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。四、感染性疾病科医师1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。2、为就诊的呼吸道发热患
7、者提供口罩。及时筛查传染病患者,正确诊疗和转诊传染病患者。3、每诊疗一位患者和接触传染物品后,严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒,必要时戴手套。4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡,按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度,在做好自身防护工作的同时,配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。五、医师查房和会诊1、严格落实三级医师查房制度,患者入院后48小时内主治医师查房,72小时内主任医师(副主任医师)或科主任查房。2、住院患者每日查房一次,每三天有上级医师查房,每周有主任医师(副主任医师)或科
8、主任查房。3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。4、诊断明确时告知患者或家属(包括疾病的预后和风险),有不宜向患者告知的情况,须向家属讲明。病危抢救患者,须及时向患者家属告知。5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时,经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者,书写会诊意见;经治医师根据会诊意见调整诊治方案,必要时可请求转科诊治。7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时,由经治医师提出,副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论,亦可邀请上级医院的医师进行指导。8
9、、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录,并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。六、医师诊疗操作1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知(包括穿刺或操作的必要性以及并发症,患者身体状况对穿刺或操作的影响),充分取得理解和同意,医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。2、穿刺或操作前,告知患者或家属相关注意事项,防范可能出现的并发症。3、按规范要求进行穿刺或有创操作,注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置,必要时终止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项,进行必要的监测和访视。5、详细、完整地做好诊疗操作记录(包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作
10、期间出现的特殊情况)。七、麻醉医师1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。3、询问病史,对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查,需向患者及家属讲明原因和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险,签署麻醉协议书。5、合理选择麻醉方式,尊重患者及家属的选择权。6、制定麻醉方案,针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。7、根据患者病情,合理选择术前用药,并开具医嘱。8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例,需将会诊意见书写于病程记录上。9、凡危重患者,要与手术医生沟通,制定合理的手术和麻醉方案。10、
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