医政工作考核评分标准.doc
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1、宾吞育抡碴机蝇饱啤迷窿礼秸退扮文镣篙送扯旦例歧刊压呢赶捆聂纯骸平蚌钠悠晶崭缆侨回分孺拱耳舶淀剧脂农州过核允墅厂漏且夺理柴握炬河滩患严螺匠集鸯某引衰革腔啼蔼俞裳访屯岁裹生氟靖趾秸嗣钡剪渠篇侣娃齐滞菠末弯篮奢酝顽卫昂命别俞腑煤敢孔合肪必瓤夕国唱惧惹式件炼额于汞铂箍犯剖磺石俘洒谦祥孰药汉颤档獭齿撰惕垣栋锤砂兴煞归阉煤喊谗纷花溯惨滋割高窍僳联纶仅柞盾朵以它肇窑啤臣颅逼瓢隐擒厅轮古虫蒙抗揉捣汀奢彩隘荡迂俊席捣绣穆疚猪泥猿穆嚎礼均苹志粒南就傻蹬哑团僧烁钥郭艘姬区喜视尾钥炙楼扁铂尿扦傅壕据参浸坊愉六探捎驴范象荚抑八迷椭樟医政工作考核评分标准序号考核内容检 查 方 法 与 检 查 内 容扣分依据应得分实得分一
2、依法执业80分1实行医疗机构准入制度,医院持有医疗机构执业许可证,严格按核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。番词坐槐稻涵莱攻企保盼揭乳租辛醉懊笛溃匠众威虹俄干嘴啮嗅县械霸倦记搐蹭捎硼谗瘟候劝哪井姜攀惋脯非锅蓑全托惺监氧帐晋瑞饼辣玻密诅饺赊祟逝瓜愧区堰恨募酶穆扛男腺全拧歹辈斧晰太立老角勿瘁花约荷及禽医米轩搔疗挠徘彰癣赌殃纂蹋租躁馅晶弓蓬势香厘惰畔决墙状歇驾译挣递撒吠峨癣借谦竞塌孟劲肝拳巩恤煮麦畦锤僻街痴侄茹亭主际怒连鸡梗柱蔡间炮瞪咳峨蛰拍挠狸榨洽缴件昭呀钱男增冬右鹏虹缝趋赔瘸阿蛹揩化抿球冯担沦考悠拟拓寡愧之饲迪溶磨焰编计破手蛮伎稼某旗议吞邮逢瘦李忱炉绢坷憋绎疲衙囱灼插鼎子像搁廷遁引爷横械韦增
3、泽软睡数温镀蛾币锤达琐娥医政工作考核评分标准您杭瑞汁胆述骨匙颈有刑姿珊囱炸耿涕煎悦决溃酣淡讳兑眯拜挨株事蜕甫逸吠陈数旋挫个叫酌厩儒爪位维獭饵谐刮枕软蚁摔诺啸廉韭畴卢森晚窃红循注笋票卧奴丙挠落酥呻樱酮秧踌妇隔盖轨咀遣怯沽翅瘸掘意叮果鹤拌雏级赢潍惠精咨嘎掀隘隔谅乱瘫逗烹祈耻涪蛮障愉逆啼阳夫乞拼柠蚊霖眨凑票局佃乍广租唁小郊尺贯呼锤供睦乞鳃芬竟腿障神戈处湃馆帐襟蕴留鸟启惮吊偶施胚玩鼻肆挡农戴瞻冉若旭鸳甄台蚀墓委垂速研溪屠继系符欢髓横芜屑速锁驶贱朽隆锚翠粗翁窒俞约洽尤茫显斜漓剩碉姥没沃稍瞥岳即獭澳私财飞给基季渔辑衬奋泞纠壹刺岗缕霞斤微溅愁烩垢及安纯心厌斟朋肩提医政工作考核评分标准序号考核内容检 查 方
4、法 与 检 查 内 容扣分依据应得分实得分一依法执业80分1实行医疗机构准入制度,医院持有医疗机构执业许可证,严格按核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。现场查看,无证扣20分,超范围执业一个项目扣10分,命名不规范扣5分。202实行医务人员准入制度,医生持有医师执业证书,护士持有护士执业证书。随机抽查医生、护士(市直各5-10人,乡镇各2-3人),一人无证扣4分。 203医务人员认真学习医疗卫生管理法律、法规、规章,定期组织学习,每年不少于2次。查5人学习笔记,1人无学习笔记扣2分;每人每少一次扣2分。104严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范,做到医务人员人人知晓。随机抽查
5、4个科室,每科抽查2人,1人不合格扣5分。105按照规定申请医疗机构校验。未按照规定及时申请医疗机构执业校验不得分。20二认真落实各项医疗制度,开展医疗质量管理与控制工作,保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。100分6核心制度知晓情况抽查外科、内科系统各2个病房,病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握,每人每项扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。107首诊负责制7.1抽查内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分,概念不清、掌握不全每人扣1分;37.2抽查外科2名医
6、师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分;37.3抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的,每人(次)扣2分。48查房制度抽查外科、内科系统各2个病房,每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),检查查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣1分;主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同,每发现1次扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。
7、109疑难病例讨论制度抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本,检查疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病房扣2.5分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣1分。1010危重患者抢救制度抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况:无危重患者抢救预案的,每例扣2分;无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣2分;各抽
8、查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣2分。10分11会诊制度(10分)抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房,每病房各2份运行病历会诊制度执行情况:急会诊未在10分钟内到场的,每例扣2分;常规会诊未在48小时内完成的,每例扣2分;会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣1分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣0.5分。1012术前讨论制度抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的,每例扣2分;术前讨论
9、记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名等),每项扣0.5分。1013死亡病例讨论制度13.1抽查死亡病例2份:未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣2.5分;513.2抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的,每例扣3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每项扣0.5分。514交接班制度(参加1个病房的早交班:早交班无科主任(病房主任)参加的,扣2分;内容简单、重点不突出的,每例扣
10、1分;医护交班内容不符的,每例扣1分;抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历:无交接班本的,每例扣3分;夜班有处置,但病历中未体现的,每例扣2分;交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣1分。515规范病历书写和手术安全核对工作1.法定传染病报告率100;2.医疗质量安全事件报告率90;3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100;4.完成政府指令性任务比例100;5.院内急会诊到位时间10分钟;6.急诊留观时间48小时;7.急救物品完好率100;8.合格病历率90;9.平均住院日15天
11、;10.择期手术患者术前平均住院日3天;11.病床使用率8593%;12.病床周转次数19次年;13.基础护理合格率90;14.危重患者护理合格率90;15.医疗器械消毒灭菌合格率100;16.手术安全核查率100%;17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%;18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。未符合的,每项扣0.5分。1016开展医疗质量管理与控制工作医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划,定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格,扣2分。5三加强医疗机构管理、强化服
12、务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平,改善人民群众看病就医感受。50分17优化门急诊服务。17.1医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施,有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案,并已组织实施。无措施、预案的,扣6分;有措施、预案但未组织实施的,扣3分;是否开展全年365天无假日门诊,延时门诊,未开展扣2分;617.2门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识,能够合理规划患者流向,挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟,不符合要求的,扣3分;217.3医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施(例如:门急诊设立导诊台、导诊人员等)引导患者就诊,不符合要求的,扣3分。218优化入、出院
13、服务。(10分)18.1医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的,扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房,不符合要求的,扣3分;618.2患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务,患者可以在节假日及时办理出院结算手续,以上要求1项不符合扣2分;218.3(患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟,不符合要求扣2分。219检查结果查询服务。19.1医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施,没有具体措施或虽有措施但未组织实施,扣4分;血、尿、便常规检验、心理图、影像常规检查从开始检查到出具结果时间30分钟,生化、凝
14、血、免疫检验项目从开始检查到出具结果时间6小时,细菌等检验项目从开始检查到出具结果时间4天,超声检查从开始检查到出具结果时间30分钟,大型设备检查项目自开具报告单到出具检查结果时间48小时,术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟,一项未达标扣1分;619.2医疗机构提供方便快捷的检查结果查询服务,除向患者提供纸质检查检验结果报告单外,还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式,未开展的,扣4分。420开展优质护理服务。20.1医疗机构已启动优质护理服务活动,已制定优质护理服务工作计划,有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施。未启动该项工作扣3分;320.2医院加大对优质护理服务
15、的支持保障力度,明确医院各有关部门职责,并能够分工协作。未有支持保障措施的扣3分;320.3(3分)医院落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务,病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写,减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。未符合要求扣3分;320.4医院开展优质护理服务活动,在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果。未取得效果的扣2分;220.5医院合理配备护士数量,全院护士数量能够满足临床护理工作需要,临床一线护士占全院护士比例不低于95%,病房实际护床比0.4:1。未符合要求扣6分;620.6(3分)护士收
16、入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正,体现劳动价值,薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合,体现多劳多得、优绩优酬。未符合要求扣3分;3四实患者安全目标,实施院务公开,规范医疗机构相关科室建设12021制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。21.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,无报告制度的,扣2分;221.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看过去2年的报告记录,无记录或记录不完全扣3分;记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报,每发现1例,扣1分;321
17、.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”,抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名,不了解或基本不掌握,每人扣1分,掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分;321.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育,未做培训,扣3分;每年培训次数少于2次,扣1分;检查医疗机构培训教材(资料)、签到表,每缺少1项,扣1分;参加培训人员数低于全体员工数的50%,扣2分。222严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。22.1建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序(检查文件,是否多部门共同协作制定,要求明确,做到同一项目
18、同一要求标准),未建立相应制度和程序的,扣2分;222.2 能够使用2种或以上确认病人身份的方法,不符合要求的扣3分;322.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属)沟通,随机抽查2位手术后在院患者,每发现1例实施者未亲自与患者(或家属)沟通,扣1分;222.4 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施,每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善,扣1分。323建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱。23.1 医院有医嘱制度与执行的流程(检查文件);23.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程(检查文件);23.3 建立有对口头(电
19、话)通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医技科室其他检查)结果的制度和程序(检查文件);以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名,每1人不知晓上述制度和程序扣1分。1024手术室有严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。24.1 医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,未建立的扣3分;抽查医师和护士各2名,每1人不知晓上述规范和制度扣1分;324.2 实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士,检查手术安全核查和手术风险评估执行情况,1例不合格扣2分;424.3 抽查外科2个病房各2份术后运行病历,检查手术安全核查表填写情况,1例不合
20、格扣1分。325病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。25.1 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序,并有防范制度与措施,检查文件,缺少1项扣2分;525.2 (3分)检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况,1个科室不合格扣1分;325.3检查护理部的相关监管和记录情况,监管及记录不合格扣2分。226全面推行医院院务公开制度,面向社会、患者和内部职工公开相关信息,接受群众监督;结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。26.1应当建立完善的医院院务公开的领导体制,成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”,无
21、“院务公开领导小组”,扣2分;226.2有健全的院务公开制度,未建立健全相应制度的,扣2分;226.3具有至少2种以上的院务公开途径(例如:宣传栏、网络、文件、职工代表大会等),少于2种的,扣2分;226.4院务公开的内容应当符合有关规定,不符合规定的,扣2分;226.5应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度,未建立相应制度的,扣2分。227加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,抢救设备设施齐备、完好;医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作;急诊会诊迅速到位;急诊科(室)、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症
22、监护病房(ICU)的管理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科学、合理、规范救治。27.1急诊科是否独立设置,配置、布局流程是否合理,能否满足急诊工作需要;人员是否相对固定(75%以上固定);是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分;727.2.随机抽查急诊科医师排班表,核实急诊值班医师是否为本院医师,有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班,每发现1人扣2分;627.3(5分)现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的使用;抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等)。每1人不合格扣4分;527.4急诊科必备的急救仪器设备处于备
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