DB14∕T 2147-2020 《养老机构护理文书书写规范》(山西省).pdf
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1、ICS 03.080 A 12 DB14 山西省E抽出TJ万标准DB 14/ T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范2020 -09 -10发布2020 -11 -10实施山西省质量技术监督局发布D814/T 2147-2020 目次前言.l 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 基本要求.15 生活照料记录.16 基础护理记录.27 康复护理记录.28 护理管理记录.29 归档与使用.2附录A(资料性附录)压疮护理记录.4附录B(资料性附录)老年人突发情况记录.5附录c(资料性附录)用药记录.6附录o(资料性附录)紫外线消毒记录.8参考文献.9I DB14/T 214
2、7-2020 II 目IJ1=1 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会CSXS!TC04)归口O本标准起草单位:山西省老年公寓O本标准主要起草人:秦兰兰、董晓婷、张青。D814/T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范1 范围本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用O本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的号|用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的寻|用文件,其最新版本(包括所有的修改
3、单)适用于本文件。MZ/T 048 养老机构老年人健康档案技术规范DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1 护理文书养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护理记录、康复护理记录和护理管理记录等。4 基本要求4. 1 护理文书书写应符合MZ/T048、DB14/T1893的要求。4. 2 护理文书书写应及时、客观、准确、详细。4. 3 护理文书书写应使用专业术语,文字工整,字迹清晰,语句通JrI页,内容连贯,前后呼应,标点正确,使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写,记录者签全名。4.4 护理文
4、书中出现错别宇,应双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得涂改及滥用简化字现象。5 生活照料记录5. 1 主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。5. 2 饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃不适等情况。5.3 排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、尿黯留、尿夫禁等情况。DB14/T 2147-2020 5.4 睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、早醒、多梦、睡眠过度等情况。5.5 清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情
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