刻画诊断法.ppt
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1、医学概论 2 什么是以问题为导向的健康照顾1以问题为导向的哲学思考2常见健康问题及其诊断策略与处理原则3第二篇 全科医学的基本方法第七章 以问题为导向的健康照顾以问题为导向的临床思维4 3 你会看病吗?你会看病吗?如如果果我我冷冷不不丁丁地地问问您您这这么么一一句句,您您没没准准得得白白我我一一眼眼:“我我又又不不是是医医生生,怎怎么么会会看看病病?”可可是是我我得得告告诉诉您您,您您还还真真得得学学会会看看病病。举举个个例例子子:某某患患者者就就是是因因为为不不会看病,花了不少的钱,受了不少的罪。会看病,花了不少的钱,受了不少的罪。患患者者的的身身体体本本来来很很壮壮实实,退退休休后后打打球
2、球、游游泳泳、跳跳舞舞、爬爬山山、骑骑车车远远游游,十十分分活活跃跃,亲亲友友们们都都叫叫他他老老小小伙伙子子。去去年年春春天天他他突突然然皮皮肤肤瘙瘙痒痒,去去医医院院看看皮皮科科,医医生生说说是是老老年年皮皮肤肤瘙瘙痒痒症症,治治疗疗了了仨仨多多月月也也没没见见效效,痒痒得得钻钻心心,抓抓得得全全身身都都是是血血道道道道。紧紧接接着着右右肩肩胛胛阵阵阵阵酸酸痛痛,痛痛得得胳胳膊膊都都抬抬不不起起来来,就就又又去去看看骨骨科科,医医生生诊诊断断为为肩肩周周炎炎。患患者者只只当当是是人人老老了了零零件件都都不不行行了了,没没大大往往心心里里去去,就就谨谨遵遵医医嘱嘱,理理疗疗、按按摩摩、吃吃药
3、药、敷敷药药一一晃晃又又过过去去几几个个月月,可可不不但但无无济济于于事事,人人也也日日渐渐虚虚弱。弱。资料资料 4 后来患者开始咳嗽,内科医生说是上感,吃药打针好好坏坏又是几个月,痰后来患者开始咳嗽,内科医生说是上感,吃药打针好好坏坏又是几个月,痰中就出现血丝了。最后,化验单子开了一大把,抽血、照中就出现血丝了。最后,化验单子开了一大把,抽血、照CTCT、验痰、验痰 楼上楼下楼上楼下跑了一溜够,检查结果出来了跑了一溜够,检查结果出来了肺癌晚期。肺癌晚期。患者住院后,总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生,她捧着患者住院后,总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生,她捧着个白铁皮
4、夹子问病情,患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒,她马个白铁皮夹子问病情,患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒,她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号;患者说后来肩胛痛,她又说有时上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号;患者说后来肩胛痛,她又说有时肺部的病痛会反射到后背;患者说后来就开始咳嗽了,她说应该马上照透视呀肺部的病痛会反射到后背;患者说后来就开始咳嗽了,她说应该马上照透视呀听完了病史,她长叹一声说,有些人就是不会看病,比如您,看皮肤科看骨听完了病史,她长叹一声说,有些人就是不会看病,比如您,看皮肤科看骨科看内科,为什么就想不到肿瘤科呢?说得患者目瞪口呆。科看内科,为什么
5、就想不到肿瘤科呢?说得患者目瞪口呆。5 您看,我们是不是都应该学会看病,要不像该患者似的碰上几位铁路警察您看,我们是不是都应该学会看病,要不像该患者似的碰上几位铁路警察 各管一段式的医生,您不是活没辙吗?作为医生,按说除了熟知自己的专各管一段式的医生,您不是活没辙吗?作为医生,按说除了熟知自己的专科外,还应具有较全面的医疗知识,不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不科外,还应具有较全面的医疗知识,不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧过分吧?应该由谁对此负责?应该由谁对此负责?皮科?皮科?骨科?骨科?内科内科 6 1第一节 什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向的健康照顾的意义二、
6、社区常见健康问题的特点三、以问题为导向的个体健康照顾四、以问题为导向的群体健康照顾 7 第一节第一节 什么是以问题为导向的什么是以问题为导向的健康照顾健康照顾定义:是以发现和解决个人、家庭、社区的定义:是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病疾病与与健康健康问题问题为导向,综合运用临床医学、预防医学、心理学与为导向,综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法,对各种问题进行诊断,了解其产生社会学等学科方法,对各种问题进行诊断,了解其产生的原因及影响因素,确定健康需要,制定和实施相应的的原因及影响因素,确定健康需要,制定和实施相应的诊疗措施,以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和诊疗措施,
7、以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。照顾。8 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾,强调以问题问题为导向,重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预,它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上,将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾,关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。9 1第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 10 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 实施以问题为导向的健康照顾,有助于全科医生在提供医疗服务的过程中,自始至终围绕问题这一中心环节,使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服
8、务活动的主线和聚焦点,以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中,人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。11 一、实施以问题为导向健康照顾的意义一、实施以问题为导向健康照顾的意义有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性确保及时发现和准确诊断健康问题确保及时发现和准确诊断健康问题能区分能区分“疾病、病患、患病疾病、病患、患病”帮助确定和实施优先干预的综合策略帮助确定和实施优先干预的综合策略帮助病人全面恢复健康帮助病人全面恢复健康 12 什么是健康问题?1
9、.1.健康问题:是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不健康问题:是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情适或患者感受到会干扰其生活质量的事情主要问题:是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响主要问题:是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。个人健康的异常情况。暂时性问题:一般是指急性或短期问题暂时性问题:一般是指急性或短期问题2.2.对病人的健康照顾应以问题为目标对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断通过诊断3.3.对人群的健康照顾应以问题为目标对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断通过社区诊断 13 二、社区常见健康问
10、题的特点1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性3.健康问题具有多维、系统性和关联性4.健康问题具有广泛性5.健康问题分类特征:健康问题多于疾病、常见病多于罕见病 14 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能:最重要的两种技能:能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来;轻微的疾患中鉴别出来;具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心
11、理与社诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。15 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能:最重要的两种技能:能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来;轻微的疾患中鉴别出来;具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物
12、源性,心理与社会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。16 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能:最重要的两种技能:能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来;轻微的疾患中鉴别出来;具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社会源性着手,对问题进行分析和鉴
13、别,并进行有效干预。会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。17 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 2、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点 全科医生服务对象是整个社区人群,病人只是其中的一全科医生服务对象是整个社区人群,病人只是其中的一少部分,而多数是亚临床、亚健康和健康人群。少部分,而多数是亚临床、亚健康和健康人群。要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具有广泛性、要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性,以
14、有效应对潜隐、充满变异和不确定性灵活性以及适应性,以有效应对潜隐、充满变异和不确定性眭的健健康问题。眭的健健康问题。18 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 3、健康问题具有多维性、系统件和联系性、健康问题具有多维性、系统件和联系性 现代疾病谱中的很多疾病是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、现代疾病谱中的很多疾病是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、相互作用的结果;相互作用的结果;具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社会源性着手,对问题进行和技能,能够
15、从问题产生的生物源性,心理与社会源性着手,对问题进行分析和鉴别,并进行有效干预。分析和鉴别,并进行有效干预。全医生对健康问题的关注,不仅仅局限于某一器官和系统疾病,而是全医生对健康问题的关注,不仅仅局限于某一器官和系统疾病,而是重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。案例案例 19 191生态环境生态环境国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化家庭家庭个人系统系统器官器官组织组织细胞细
16、胞分子分子病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化)模糊、个体化、情绪化)(综合性系统性思维综合性系统性思维)疾病定位疾病定位(精确、标准化、科学化(精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向上向上人类学人类学心理学心理学社会学社会学 生物生物医学医学 从系统理论看人类生命及其研究 20 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 4、健康问题的广泛性、健康问题的广泛性5、健康问题分类特征:、健康问题分类特征:健康问题多于疾病、常见病多于罕见病健康问题多于疾病、常见病多于罕见病 21 二、社区常见健康问题的特点全科医生需关
17、注的健康问题范围疾病问题健康相关问题导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题病人病人健康问题:生理、心理、社会健康人、亚健康亚临床人群 生命周期变化及健康问题 健康危险因素:不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素家庭、单位、社区人群家庭结构、功能及家庭生活周期健康问题职业不良环境及其健康问题社区常见的健康影响因素及问题 22 三、以问题为导向的个体健康照顾基因和生物因素行为因素医疗服务因素社会特征因素人群健康的影响因素 23 三、以问题为导向的个体健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾全科医疗服务的对象全科医疗服务的对象无法确定问题所属专科的患者;无法确定问题所属专科的患者
18、;问题涉及多个器官和系统的患者;问题涉及多个器官和系统的患者;问题无法用问题无法用“疾病疾病”来定义的患者;来定义的患者;需要连续性、综合性服务的患者;需要连续性、综合性服务的患者;活动有困难的老年患者和临终患者;活动有困难的老年患者和临终患者;有其他特别需要的患者。有其他特别需要的患者。24 三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标,即实施以问题为导向的健康照顾,而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。25 以问题为导向的个体健康照顾从三个案例说起 26 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 男性,56岁,
19、出版社主任编辑,因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛,痛时需服止痛片方能缓解,并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑,血压140/80mmHg,心肺检查正常,腹部未见异常体征,神经系统检查阴性。27 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 眼底检查发现轻度动脉硬化,眼压正常,老视眼,鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常,脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足,遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断,给服丹参片之类,然而不能解决问题。28 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 患者问题是头痛,患者问题是头痛,在检查中发现了轻度的动脉硬化
20、及脑血供不足,便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。然而,病人的头痛与之并无因果关系,而是由于工作过于紧张、劳累所致,而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关。属于心理、社会层面的属于心理、社会层面的 健康问题,是丹参片等健康问题,是丹参片等药物无法有效解决的问题药物无法有效解决的问题。29 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2男性,52岁,教师,因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人:医生,我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生:那您有过胃病吗?病人:有过。医生:常犯么?30 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2病人:不常犯。(医生按压病人上腹部,未发现明确的压痛部位)医生:
21、大便正常吗?病人:还正常。医生:粪便的颜色发黑吗?病人:好象有点发黑。医生:最近做过胃镜检查吗?病人:没有。31 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2医生:那么您应该做一次胃镜检查,不过您得先验一次血,检查是否有乙肝携带的情况,然后在为您安排做胃镜检查。病人:医生,我上腹痛。医生:等检查清楚,才能对症下药啊,回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔,急诊入院手术治疗急性阑尾炎穿孔,急诊入院手术治疗。32 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。这个病例事实上被误诊了,被误诊的原因固有体格检査不仔细,未检
22、査右下腹麦氏点部位有无压痛之故,也是因为一种思维定势的结果,对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变,至少也是溃疡病活动,所以便劝吿病人应做胃镜检査。医师对病人是认真负责的,并无可非议。不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事(这是病人的关键健康问题,也是病人来就诊的目的),然而医师却不重视,只是强调需要检查清楚,表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题,以致引起误诊。33 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 男性62岁,退休工人,因便血就诊。据患者称,进一个月来粪便外染有鲜血,肛门部不痛,以往有内痔史,亦曾有过此种情况,但3-5天便自
23、愈。医师给予“痔疮锭”纳肛,并嘱用高锰酸钾化水坐浴。34 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 半个月后,并未见效,复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔,并未触及肿块,仍嘱按前法继续治疗。其后数月,一直按内痔治疗,便血时多时少,终未痊愈。病后半年,便血不止并大便次数增多,经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块,活组织检查证实为直肠腺癌,做了直肠癌切除术。35 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。许多误诊甚至出自病人,他们自己认定便血是痔疮引起。尤其在复诊时医师作了检查,确实发现痔的存在,而且直肠指诊并未
24、触及肿块,所以便更进一步确认了痔疮的诊断,由于医师的认定,病人事实上也接受了这一诊断。其实病人的便血“时多时少”,这一健康问题一直都存在着,只是没有引起病人与医师的重视,直到便血不止合并大便次数增多,才做纤维结肠镜检査,证实直肠癌的存在,诊断被延误了半年多。36 病人 diseasedisease(疾病疾病疾病疾病 :生物学定位):生物学定位):生物学定位):生物学定位)illness illness (病患病患病患病患 :有不适症状):有不适症状):有不适症状):有不适症状)sicknesssickness(患病患病患病患病 :社会承认):社会承认):社会承认):社会承认)就医就医目的目的期
25、望期望情感情感医生(服务者)(服务者)(服务者)(服务者)(消费者)(消费者)(消费者)(消费者)显微镜显微镜显微镜显微镜 细胞细胞细胞细胞 diseasedisease 肉肉肉肉 眼眼眼眼 人人人人 illnessillness望远镜望远镜望远镜望远镜 情境情境情境情境 sicknesssickness科科 学学 +艺艺 术术满满意意胜胜任任 37 四、以问题为导向的群体健康照顾家庭对于健康的影响是双向的家庭对于健康的影响是双向的。每个社区都有自己的特征和健康问题。每个社区都有自己的特征和健康问题。像对每一个人的健康照顾一样,像对每一个人的健康照顾一样,对社区人群的健康照顾,也应以问题,对社
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