外科医疗质量与安全管理.pptx
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1、 外科医疗质量与安全管理 外科一病区 马国栋一、外科一病区概况二、对科室医疗质量与安全管理的认识二、医疗质量管理三、护理质量管理四、医院感染管理五、科室医疗质量与安全管理体会 一、科室概况 外科一病区是以胸外、肿瘤和肛肠疾病为主要诊治范围的科室,现有医护人员14名。其中主任医师2名,主治医师2名,研究生1名,副主任护师2名,主管护师2名。与西京医院、西交大附一院、山西省肿瘤医院、运城市中心医院建立了合作关系,已经开展双镜联合三切口食管癌切除、胰腺癌切除、直肠癌全系膜切除术(TME)、直肠粘膜环切钉合(PPH)术,今年已进行了胃癌、乳腺癌、结直肠癌MDT治疗模式。科室服务宗旨:有情 有义 有利
2、同心 同德 同赢 二、对医疗质量与安全管理的认识 以患者为中心 规范全科医护人员医疗服务行为,保障医疗安全 改善患者就医感受 患者满意 临床科室质量与安全管理小组成员组长:赵胜(主任)副组长:马国栋(主任医师)周文荣(护士长)质控医师:马国栋质控护士:张丹丹院感质控员:医师:马国栋护士:张丹丹健康宣教员和传染病网络直报质控员:医师:马国栋护士:张丹丹临床路径和病种质量管理员:马国栋 (一)病历质量管理 在病历质量管理过程中,加强对病历形成各个环节的质量控制,实行全程质量管理,以环节质控为主,终末质控为辅,起到预防的作用,确保病历的时限性、真实性、准确性、规范性和完整性。病历质量1 1、运行病历
3、、运行病历:科室每周抽查病历科室每周抽查病历2-3次,每位管床医师次,每位管床医师1-2份份病历,结合医务科检查及各小组检查反馈意见,发现问题病历,结合医务科检查及各小组检查反馈意见,发现问题及时告知主管医师及时告知主管医师随时随时整改。整改。2 2、归档病历归档病历 按按“住院病历住院病历质量评价标准质量评价标准”逐逐项检查,项检查,7272小时内,小时内,质控出院归档病历。质控出院归档病历。重点质控重点质控手术病例、手术病例、住院时间住院时间3030天病天病例、输血病例、疑例、输血病例、疑难危重病例、临床难危重病例、临床路径病例路径病例,对存在,对存在的问题要求出科前的问题要求出科前限期限
4、期整改。整改。3、门诊病历:1)不缺项;2)门诊抗菌药物规范使用;3)规范门诊精神类及麻醉药物使用。病案首页:1.患者基本信息;2.住院过程信息;3.诊疗信息;4.费用信息。(76项)外科病案首页检查重点是:1、婚姻状况婚姻状况 2、入院途径、入院途径 3、入院病情分类、入院病情分类 4、损伤、中毒的外部原因、损伤、中毒的外部原因 5、手术级别、手术级别 6、麻醉方式、麻醉方式 7、主要诊断、主要诊断 8、病理诊断、病理诊断 9、离院方式、离院方式 10、0类切口类切口 11、切口愈合、切口愈合1、手术通知单必须有科主任签字。2、三四级、非计划二次、新开展、外请专家等手术必须术前讨论。3、术前
5、全方位充分准备(腕带、手术部位标识到位)。4、积极运行双向转诊(1-9月共向三级医院转诊疑难危重病人13例,向卫生院转诊术后康复病人28例)、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。5、新开展手术、四级手术在手术当日进行床旁交班。(二)、手术管理月份 1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月 9 9月月 合计合计住院手术例数181822223030414134343030333328282727263263三四级手术例数5 513131515191917171010202018181616133133三四级手术占比27.80%27.80%59.10%59.10
6、%50%50%46.30%46.30%50%50%33.30%33.30%60.60%60.60%64.20%64.20%59.30%59.30%50.60%50.60%1-9月三四级手术1月2月3月4月5月6月7月8月9月051015202530354045住院手术例数三四级手术例数三四级手术占比1-9月三四级手术(三)、新技术1、充分利用县级公立医院医改红利。2、有效发挥医联体、远程会诊、互联网+优势。3、不断开展新技术,努力实现“大病不出县”初衷。胸腔镜、腹腔镜双镜联合食管癌根治术、胰十二指肠联合切除术、新辅助化疗。(四)MDT555在全院率先推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊
7、疗模(MDT)。于3月28日、6月13日、9月26日,先后举办了分别以乳腺癌、结乳腺癌、结直肠癌、胃癌直肠癌、胃癌为主题的MDT讨论会。邀请对口支援的省肿瘤医院李治国博士、市中心医院晋林主任、稷山县医院徐主任及本院超声科、妇产科、病理科、中医乳腺科以及影像科等科室主任、业务骨干参加。职能科室及各QC小组检查反馈资料科室名称科室名称 住院号住院号 反反 馈馈 内内 容容 医务科104850102504102681102647医嘱单未打印,医患责任书未签名(马国栋)自费用药同意书无具体内容,首页血型填错,使用抗菌药物不合理,未请内科会诊协助诊治;(马国栋)化验CRP增高,病程中无分析原因;首页入院
8、途径填错(裴杰)入院记录中辅助检查格式不规范,医嘱单未打印、病程未打印(裴杰)入院记录中辅助检查无时间,6-14CT检查无病程记录、无分析,(裴杰)运行病历运行病历检检 查查104671103937无患者知情同意的意见,预后交代不详细,未能详细记录患者病情的预后。术前小结:与术者术前查房记录、手术记录、麻醉记录中术者不一致。抗菌药物使用时间较长,个别抗生素使用无指征。终末病历终末病历检检 查查104083104966104083104720其他诊断填写不全;腹部查体与手术史不一致;临床路径完成情况无评价;手术风险评估表内容填写不规范:各系统风险均填写无;围手术期围手术期病历检查病历检查1049
9、25,104247;缺常规化验结果、心电图、是否备皮、灌肠、备血、皮试,术前用药情况的记录。临床路径临床路径检检 查查病程记录中未体现路径完成情况危危 急急 值值管理检查管理检查104850危急值无记录病程护理安全护理安全管管 理理高危药品每个月都未班班交接,交接本与实际数量不符住院患者住院患者管理检查管理检查湿化瓶未及时更换护理文书护理文书检检 查查入院评估生命体征一栏有空项;BI评分错误;评估内容不全;评估单既往史不相符院感质量院感质量检检 查查细菌培养送检率低,接触患者周围环境后未洗手;1、抗菌药物管理:掌握抗菌药物临床应用指导原则(2015版);抗菌药物分级使用,严控医师抗菌药物处方权
10、限。2、严查与诊断疾病诊治无关的药物;同类药物重复应用。3、专人管理急救药品,并在使用后及时补充,损坏或近期失效药品及时更换。4、严格管控超说明书用药。5、规范使用麻醉及精神类药品。(五)合理安全用药合理安全用药月份月份1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月住院人住院人数数656570708787797978788383838397977878使用抗使用抗菌药物菌药物人数人数262630303939343432324343323241412929使用率使用率4343434344.844.84343414151.851.838.638.642.
11、342.336.936.9预防性预防性使用数使用数5 53 34 48 85 56 63 311115 5治疗性治疗性使用数使用数2121272735352626272737372929303023231月2月3月4月5月6月7月8月9月0 0202040406060808010010012012065657070878779797878838383839797787826263030393934343232434332324141292943%43%4300%4300%4480%4480%4300%4300%4100%4100%5180%5180%3860%3860%4230%4230%36
12、90%3690%住院人数住院人数使用抗菌使用抗菌药药物人数物人数使用率使用率 合理安全用药使用特殊类抗菌药物、必须做细菌培养、请医院相关专家组成员 会诊指导。(六)危急值管理外科危急值涉及检验、影像、超声、心电等各个医技科室。接到报告后,及时按流程执行,处理到位。外科危急值外科危急值1-9月统计表月统计表月份月份检验检验超声超声影像影像心电心电小计小计1 1月月6 60 03 30 09 92 2月月2 20 00 00 02 23 3月月1 10 01 10 02 24 4月月1 10 00 00 02 25 5月月2 21 12 20 05 56 6月月1 11 11 10 03 37 7
13、月月4 43 30 00 07 78 8月月1 10 01 10 02 29 9月月1 11 13 30 05 5小计小计1月2月3月4月5月6月7月8月9月012345678910检验超声影像心电小计 外科危急值外科危急值1-9月月0 01 12 23 34 4血红蛋白血红蛋白(g/L)110110109-95109-9594-8094-8079-6579-656565白细胞白细胞(109/L)4.0 4.03.9-3.03.9-3.02.9-2.02.9-2.01.9-1.01.9-1.01.01.0粒细胞粒细胞(109/L)2.0 2.01.9-1.51.9-1.51.4-1.01.4-
14、1.00.9-0.50.9-0.50.50.5血小板血小板(109/L)100 10099-7599-7574-5074-5049-2549-252525 化疗后骨髓抑制的分度化疗后骨髓抑制的分度治疗措施:注射重组人粒细胞刺激因子,口服肌苷片、维生素B4、生血宝等。(七)(七)临床路径管理临床路径管理临床路径病种1、甲状腺良性肿瘤2、乳腺癌改良根治术3、胃癌新辅助化疗4、胃癌术后化疗5、胃癌姑息化疗6、结直肠癌术后化疗7、结直肠癌姑息化疗疗8、肺癌化疗9、乳腺癌术后化疗月份月份 住院住院人数人数入入 径径数数退出数退出数 入入径径率率%1月月654021.52月月7010203月月87121.
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