交通事故伤残评定.ppt
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1、道路交通事故受伤人员伤残评定中国医科大学郑传斐第一节 道路交通事故受伤人员伤残评定的基本原则一、评定原则交通伤残标准第3.1条规定:“伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据,认真分析残疾与事故、损伤之间的关系,实事求是地评定。”治疗效果:治疗后遗留下的后遗障碍程度 器质性、功能性(心因性)应评价功能性功能障碍与事故之间的关系损伤:交通事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症二、评定时机交通伤残标准第3.2条规定:“评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时,可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定,确定其是否治疗终结。”治疗终结:临床医学一般原则所承认的临
2、床效果稳定。评定提前伤残等级偏高,损害车方利益。评定延后伤残等级偏低,损害伤者利益。评定时机应掌握的原则:评定时机应掌握的原则:肢体或组织器官缺失,临床治愈后即可进行评残。肢体或组织器官缺失,临床治愈后即可进行评残。颅脑器质性损伤致器质性精神障碍,经治疗颅脑器质性损伤致器质性精神障碍,经治疗6 6个月至个月至1 1年后年后可进行评残。可进行评残。颅脑及耳眼损伤致听觉或视觉功能障碍,经治疗颅脑及耳眼损伤致听觉或视觉功能障碍,经治疗3 3个月至个月至6 6个月后可进行评残。个月后可进行评残。颅脑及神经系统损伤所致的肢体运动功能障碍,经治疗颅脑及神经系统损伤所致的肢体运动功能障碍,经治疗6 6个月后
3、进行评残。个月后进行评残。面部瘢痕形成,影响面容的,经治疗面部瘢痕形成,影响面容的,经治疗3 3个月后可进行评残。个月后可进行评残。骨关节损伤,影响躯体负重或肢体运动功能的,经治疗骨关节损伤,影响躯体负重或肢体运动功能的,经治疗6 6个月后可进行评残。个月后可进行评残。三、类比(或类推)原则交通伤残标准附则第5.1条规定:“遇有本标准以外的伤残程度者,可根据伤残的实际情况,比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定,确定其相当的伤残等级。”必要的条件:要符合附录要符合附录A A(规范性附录)的精神(规范性附录)的精神要与标准最相似的伤残等级相当要与标准最相似的伤残等级相当需评定的伤残是标准
4、条文中没有的需评定的伤残是标准条文中没有的注意对医学难以客观描述的损伤后果,条文中没有给予规定,如味觉、嗅觉、脑外伤后综合征等,对这些损伤后果本标准认为均不能达到伤残程度,因而也不使用本条的规定。四、伤病关系处理原则交通伤残标准第5.3条规定:“评定道路交通事故受伤人员伤残程度时,应排除其原有伤、病等进行评定。”分析评定:参与度没有作用 0%(0%4%)轻微作用 12.5%(5%15%)次要作用 25%(16%44%)同等作用 50%(45%55%)主要作用 75%(56%95%)完全作用 100%(96%100%)特殊情况如何评定?伤者在道路交通事故致残前本身就是一个残疾人,因交通事故损伤致
5、使原有的伤残程度加重。1.成对器官(眼、耳、肢体、肾):受伤前、后分别评定。伤前一眼盲八级,伤后双眼盲三级。分别评定受伤前、后伤残程度,然后用伤后的伤残程度减去伤前的伤残程度?2.单器官:按鉴定时功能障碍程度评定五、多处伤残分别评定原则交通伤残标准附录第5.2条规定:“受伤人员符合两处以上伤残等级者,评定结论中应当分别写明各处的伤残等级。两处以上伤残等级的综合计算方法,可参见附录B。”第二节 颅脑损伤致智力缺损或精神障碍注意事项:1.1.本节所指的智力缺损或精神障碍是由于颅脑器质性损伤本节所指的智力缺损或精神障碍是由于颅脑器质性损伤引起,不包括交通事故引起的应激性精神障碍。引起,不包括交通事故
6、引起的应激性精神障碍。2.2.区分区分“日常生活自理能力日常生活自理能力”、“日常生活能力日常生活能力”和和“日日常生活活动能力常生活活动能力”三个概念。三个概念。3.3.伤残的严重程度取决于伤者的生活自理能力或日常生活伤残的严重程度取决于伤者的生活自理能力或日常生活活动能力,绝不可仅仅根据智商测定结果评定伤残等级。活动能力,绝不可仅仅根据智商测定结果评定伤残等级。(一)植物状态 伤者因颅脑损伤后长期处于无意识状态,对外界缺乏认识反应,但有明显的觉醒与睡眠周期,自主呼吸及心跳功能正常,脑干功能存在,丧失自我生存,称为植物生存状态。植物状态的诊断标准:有严重脑外伤史。多为弥漫性损伤处于无意识状态
7、,无思维能力。去皮层状态、去大脑强直。疼痛、对光反射等可存在。脑电图:无生物电或散在低频慢波。CT或MRI:脑积水、脑萎缩、脑软化等。(二)智力缺损(二)智力缺损智商(智商(IQIQ)、社会适应能力(主要依据)、社会适应能力(主要依据)极度智力缺损:极度智力缺损:2020以下以下 适应能力缺乏,适应能力缺乏,生活不能自理生活不能自理重度智力缺损:重度智力缺损:2034 2034 适应能力低下,适应能力低下,生活需别人协助生活需别人协助中度智力缺损:中度智力缺损:3549 3549 适应能力明显削弱,适应能力明显削弱,生活能自理,可从事简单工作。生活能自理,可从事简单工作。轻度智力缺损:轻度智力
8、缺损:5070 5070 适应能力减弱,学习、适应能力减弱,学习、工作效率低。工作效率低。(三)日常生活能力(三)日常生活能力包括:端坐包括:端坐、站立站立、行走行走、穿衣穿衣、洗漱洗漱、进餐进餐、大小便大小便、写字。八项中能完成写字。八项中能完成1 1项计项计1 1分分 日常生活能力与护理分级日常生活能力与护理分级级别 程 度 表 现计分适应条款一级完全护理依赖上述活动全部需他人代做02 4.1.1b二级大部分护理依赖上述活动大部分需他人帮助34 4.2.1a三级部分护理依赖上述活动部分需他人帮助56 4.3.1a四级 自 理可独立完成上述活动或有困难78(四)日常生活活动能力(ADL)起居
9、饮食行动能力感官及语言交流能力大小便控制和自理能力智能和精神适应能力BarthelBarthel指数计分法指数计分法大于大于6060评定为九级,小于评定为九级,小于4040评定为七级,两者之间为八评定为七级,两者之间为八级级 日常活动项目独立需部分帮助需极大帮助完全依赖帮助进食1050洗澡50修饰(洗漱、刮脸)50穿衣1050控制大便105(偶有失控)0(失控)控制小便105(偶有失控)0(失控)用厕(拭净、冲洗)1050床椅转移15105(用轮椅)0平地行走45m151050上下楼梯1050第三节 颅脑损伤致外伤性癫痫注意事项:注意事项:标准:标准:3 3、5 5、7 7、9 9、1010级
10、中均有级中均有注意鉴别伤者有无原发性癫痫或其他继发性癫痫。(诊注意鉴别伤者有无原发性癫痫或其他继发性癫痫。(诊断标准)(功能性抽搐)断标准)(功能性抽搐)早期癫痫(早期癫痫(3434日)、延期性癫痫(日)、延期性癫痫(3 3个月内)、晚期癫个月内)、晚期癫痫(痫(3 3个月以上)。评残是指晚期癫痫。对于外伤性癫痫的个月以上)。评残是指晚期癫痫。对于外伤性癫痫的伤残评定应在伤后半年进行(伤残评定应在伤后半年进行(2 2年?)。年?)。外伤性癫痫评残前须经过规范系统的药物治疗外伤性癫痫评残前须经过规范系统的药物治疗脑电图和脑电地形图是诊断癫痫的重要方法,但其阳性脑电图和脑电地形图是诊断癫痫的重要方
11、法,但其阳性率有限。癫痫的诊断主要依靠临床表现。率有限。癫痫的诊断主要依靠临床表现。外伤性癫痫的诊断标准1.既往无癫痫病史;2.伤后出现癫痫发作3.癫痫发作类型与脑损伤的部位和脑电图改变相一致;4.有引起癫痫发作的器质性颅脑损伤,如脑挫裂伤、颅内出血或血肿、脑萎缩、颅内异物等;5.排除其他继发性癫痫的可能(如脑囊虫病、血管病、肿瘤)。癫痫与功能性抽搐的鉴别 癫痫 癔病发作场合 单独或有人在场,睡眠或白天 常在情感失常及有人在场抽搐 典型发作,可有舌咬伤、跌伤 常为古怪的,很少咬伤抽搐时面容 发绀或苍白 无变化尿失禁 常见 很少发作时角膜反射 消失 存在发作时跖反射 巴彬斯基征阳性 跖反射阳性脑
12、电图 发作时异常,发作间期可不正常 发作时可异常,但非阵发性(一)癫痫大发作最多见 发作时意识突然丧失,全身痉挛性抽搐,持续数分钟,可间歇数周或数月一次,按其发作过程可分为:前驱期、先兆期、痉挛期、痉挛后期。发作中常有舌咬伤、跌伤、二便失禁等,一般抽搐持续13分钟。(二)癫痫小发作以短暂意识障碍为特征,多见于儿童和少年,可分为:失神性小发作:瞬间意识丧失、凝目注视、咋舌;肌阵挛性小发作:意识清醒状态下的头颈、上肢或躯干抽动。(三)局限性发作是大脑皮质小区域的细胞群受到刺激,最常见的局限性运动发作,表现为口角、手指或足趾的抽动,若扩散,引起一个肢体或一侧肢体的抽动。发作时间短促,数秒至数十秒钟即
13、停止,不伴意识障碍。(四)精神运动性发作表现为意识障碍及精神错乱,对周围环境尚能保持接触,开始时可有简单的症状,接着病人有意识障碍,然后出现自动症。发作后大多持续达数小时或数日,可反复发作。(五)脑电图分级标准轻度异常脑电图中度异常脑电图重度异常脑电图脑电图的波形依据其频率的不同分为四种波形:波:频率813Hz,波幅为10100V,是成年人安静闭目状态下的正常波形;波:频率为1430Hz,波幅为525V;波:频率为47Hz,波幅为20100V;波:频率0.53Hz,波幅为20200V。1 1)轻度异常脑电图)轻度异常脑电图 波节律很不规则或很不稳定,睁眼抑制反应消失波节律很不规则或很不稳定,睁
14、眼抑制反应消失或不显著。额区或各区出现高幅或不显著。额区或各区出现高幅 波。波。波活动增波活动增加,某些部位加,某些部位 活动占优势,有时各区均见活动占优势,有时各区均见 波。波。过度换气后出现高幅过度换气后出现高幅 波。波。2)2)中度异常脑电图中度异常脑电图 波活动频率减慢消失,有明显的不对称。弥散性波活动频率减慢消失,有明显的不对称。弥散性 活动占优势。出现阵发性活动占优势。出现阵发性 波活动。过度换气后,波活动。过度换气后,成组或成群地出现高波幅成组或成群地出现高波幅 波。波。3)3)重度异常脑电图重度异常脑电图弥散性弥散性 及及 活动占优势,在慢波间为高电压活动占优势,在慢波间为高电
15、压 活动。活动。节律消失或变慢。出现阵发性节律消失或变慢。出现阵发性 波。自发或诱发波。自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘慢综合波。出现爆地出现高波幅棘波、尖波或棘慢综合波。出现爆发性抑制活动或平坦活动。发性抑制活动或平坦活动。需要说明的是癫痫是一种临床诊断,脑电图资料只能起到辅助诊断的作用,除非脑电图征象与临床发作同时发生。一次脑电图检查无癫痫的发作并不代表以后的脑电图检查不出现癫痫波,因此,癫痫诊断的最后确立必需建立在大量临床资料的收集,并结合多次的脑电图检查结果。第四节 颅脑损伤致言语功能障碍注意事项:本节所指言语障碍除构音障碍外,均系颅脑器质本节所指言语障碍除构音障碍外,均系颅脑器质
16、性损伤累及大脑语言中枢所致。引用这些条款评性损伤累及大脑语言中枢所致。引用这些条款评残的前提条件是伤者存在颅脑器质性损伤。残的前提条件是伤者存在颅脑器质性损伤。言语功能障碍的评残时间以伤后一年为宜。言语功能障碍的评残时间以伤后一年为宜。语言中枢是人类大脑皮质所特有的,多在左侧。右利者(惯用右手的人),其语言区在左侧半球,大部分左利者,其语言中枢也在左侧,只少数位于右侧半球。失语 即语言障碍,为大脑皮质功能区的结构破坏所致。可根据失语的程度将失语分为完全性失语与非完全性失语 非完全性失语又可分为严重失语、中度失语和轻度失语。根据其脑区受损及临床表现的不同,可将失语分为运动性失语、感觉性失语、命名
17、性失语、失写症、失用症、失认症等(一)完全性失语 表现为对语言的理解严重受限,不能复述,失命名、失读或失写等,完全丧失与他人语言交流能力。(4.2.1b)轻度失语:轻度语言功能障碍,但言语交流无明显障碍。(4.10.1c)(二)运动性失语(二)运动性失语运动性语言中枢(说话中枢)位于运动性语言中枢(说话中枢)位于4444及及4545区,紧区,紧靠中央前回下部,额下回后靠中央前回下部,额下回后1 13 3处,又称处,又称BrocaBroca氏回,故运动性失语亦称氏回,故运动性失语亦称BrocaBroca失语、表达性失语失语、表达性失语或前部失语。语言表达为非流畅性,即发音紊乱、或前部失语。语言表
18、达为非流畅性,即发音紊乱、词量减少、韵律异常。口语理解能力相对完好,词量减少、韵律异常。口语理解能力相对完好,但对句法性结构序列理解可有障碍。复述明显受但对句法性结构序列理解可有障碍。复述明显受损,经提示可改正。大多数病人伴有大脑病变引损,经提示可改正。大多数病人伴有大脑病变引起的不同程度偏瘫,多数病人可有一定程度的右起的不同程度偏瘫,多数病人可有一定程度的右侧感觉丧失。侧感觉丧失。严重(严重(4.4.1b4.4.1b):难以进行语言交流):难以进行语言交流 中度(中度(4.6.1b4.6.1b):不能进行正常的语言交流):不能进行正常的语言交流(三)感觉性失语 又称Wernicke失语。受损
19、部位为优势半球的颞上回的中后方(听性语言中枢),听力虽然存在,但不能理解语言的意义,自身也能发音,但发出的词汇杂乱无章,使人莫名其妙,无语言表达功能,阅读和书写的功能均有障碍。严重(4.4.1b):不能进行语言交流 中度(4.6.1b):不能进行正常语言交流命名性失语:又称遗忘性失语。病损位于顶叶后下部、角回附近言语区。检查中患者能完全理解所问的问题,只表现对人名或物名失去记忆,但可表述物品的特征和用途,且当被告知名字或名称后,可做出反应和正确的判断。该种失语在标准中没有体现。(四)失写症 是指无肌肉瘫痪及共济失调的情况下,不能书写,是失语症表现的一部分。可分为完全不能书写、字词失写构字障碍、
20、语句失写、象形书写、镜像书写。中度失读伴失写:4.8.1b 严重(4.9.1c):完全不能书写(五)失用症(五)失用症 即运用不能,指在无肢体瘫痪、无感觉丧失即运用不能,指在无肢体瘫痪、无感觉丧失和无共济失调的情况下,不能完成以前能完成的和无共济失调的情况下,不能完成以前能完成的有目的的技巧动作的一种特殊状态。可分为观念有目的的技巧动作的一种特殊状态。可分为观念性失用症、结构性失用症、运动性失用症、穿衣性失用症、结构性失用症、运动性失用症、穿衣失用症、步行失用症。失用症、步行失用症。严重(严重(4.5.1c4.5.1c):不能完成以前所能完成的):不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作,活动逻
21、辑次序紊乱,不知其有目的的技巧动作,活动逻辑次序紊乱,不知其所为,影响生活自理能力。所为,影响生活自理能力。中度(中度(4.7.1c4.7.1c):动作有错误,但知其所为,):动作有错误,但知其所为,并可部分指出其动作过程中存在的问题。并可部分指出其动作过程中存在的问题。(六)失认症 是指在没有感官功能不全、智力衰退、意识障碍、注意力不集中的情况下,不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状。严重(4.5.1c):严重视觉、听觉失认,严重影响日常生活活动能力。中度(4.7.1c):影响学习和生活。失读症失读症:为大脑优势侧缘上回病变所致。患者视力无障碍,但对视觉刺激如字、词、图形不认知。检查
22、时可通过令其阅读或将指令写在纸上,观察其朗读和理解能力。失读常与失写伴发存在。可合并检查。中度失读伴失写:4.8.1b严重失读症:4.9.1c(七)构音障碍(七)构音障碍 是指由于发音器官神经、肌肉的器质性损伤是指由于发音器官神经、肌肉的器质性损伤所导致的发音器官的肌肉无力、肌张力异常、运所导致的发音器官的肌肉无力、肌张力异常、运动不协调等,产生语言运动控制障碍。弛缓型、动不协调等,产生语言运动控制障碍。弛缓型、痉挛型、运动失调型、运动过少型、运动过多型、痉挛型、运动失调型、运动过少型、运动过多型、混合型。混合型。构音障碍的法医学鉴定需通过仔细检查,区分其构音障碍的法医学鉴定需通过仔细检查,区
23、分其类型及程度,并结合病变的部位综合分析后确定。类型及程度,并结合病变的部位综合分析后确定。严重(严重(4.7.1d4.7.1d):音不分明,语不成句,难):音不分明,语不成句,难以听懂,甚至完全不能说话。与失语不一致?以听懂,甚至完全不能说话。与失语不一致?轻度(轻度(4.10.1c4.10.1c):发音不准,吐字不清,语):发音不准,吐字不清,语调、速度、节律异常,鼻音过重等。调、速度、节律异常,鼻音过重等。第五节 口腔与颌面部损伤注意事项单纯牙齿脱落上、下颌骨缺损致牙齿脱落(一)舌肌完全麻痹 4.5.2e:指双侧周围性舌下神经损伤致全舌肌麻痹。(二)张口受限正常:相当于被检者食、中、无名
24、指末节横面的宽度。轻度受限:可置入中、食指(2-3cm)。4.10.2f中度受限:可置入食指(1-2cm)。4.9.2f重度受限:不能置入食指(小于1cm)。4.7.2c(三)外鼻缺损或畸形 外鼻严重畸形(4.5.2k):驼峰畸形、鞍鼻畸形。外鼻畸形(4.7.2g):歪鼻畸形、鞍鼻畸形。鼻翼畸形(4.9.2f):鼻翼塌陷。(四)面瘫1.面神经分支及所支配肌肉:2.临床表现:3.辅助检查:肌电图4.法医学鉴定诊断要点:外伤史;临床表现;辅助检查。面神经分支及所支配肌肉面神经分支及所支配肌肉1.1.颞支:额肌和眼轮匝肌;颞支:额肌和眼轮匝肌;2.2.颧支:眼轮匝肌及颧肌;颧支:眼轮匝肌及颧肌;3.
25、3.颊支:颊肌、口轮匝肌颊支:颊肌、口轮匝肌及其它口周围肌;及其它口周围肌;4.4.下颌缘支:下唇诸肌;下颌缘支:下唇诸肌;5.5.颈支:颈阔肌。颈支:颈阔肌。中枢性面神经瘫与周围性面神经瘫中枢性面神经瘫与周围性面神经瘫第六节 头面部损伤致面部瘢痕或毛发缺损(一)面部范围:上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部。(两侧至耳根前,包括耳廓)(二)面部瘢痕(浅表性、增殖性、凹陷性、萎缩性、瘢痕疙瘩)(三)面部色素改变(四)头皮无毛发第七节 眼损伤与视觉功能障碍注意事项1.视力障碍的原因:眼球结构损伤、神经损伤。2.视觉功能检查:矫正
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