早产儿肠内营养管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,据,WHO,统计，全球每年出生,1200,多万早产儿，大约,85%,集中在非洲和亚洲,早产、窒息和感染性疾病一直是全球新生儿死亡三大主要原因,早产儿肠内营养管理专家讲座,第1页,大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重相对低，但在胎儿期生长发育是适宜（宫内,AGA,）,出生后各种合并症、不良环境原因和营养摄入不足使他们生长发育落后，从而造成宫外生长发育迟缓（,EUGR,）,早产儿肠内营养管理专家讲座,第2页,早产儿营养策略,肠外营养,肠内营养,出院后营养,完成追赶性生长,早产儿肠内营养管理专家讲座,第3页,EUGR,早产儿近期和远期预后,早产儿营养需求与消化道功效,肠内营养策略,早期肠内营养,肠内营养配方选择,喂养耐受与,NEC,关系,胃肠动力药品应用,其它：非营养性吸吮,早产儿肠内营养管理专家讲座,第4页,胎儿体重增加规律,胎龄,(w),生长速率,(g/kg.d),24,28,15,20,32,17,21,36,14,15,37,40,7,9,早产儿肠内营养管理专家讲座,第5页,早产儿生长曲线,Fenton,23-34,周,67,万以上样本量，多国资料,身高：,1.1cm/wk,体重：,早产儿,16-18g/Kg.d,足月儿,20-30g/Kg.d,早产儿肠内营养管理专家讲座,第6页,NICHD,：,90,年代,1600,例,BW500,1500,克早产儿生长,Ehrenkranz Pediatrics,1999;104;280-289,早产儿肠内营养管理专家讲座,第7页,我国,EUGR,发生率高,生长迟缓百分比随出生胎龄和出生体重降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates.Pediatrics.111(5);986-990.,单红梅,蔡威,孙建华等,.,早产儿宫外生长发育迟缓及相关原因分析,.,中华儿科杂志,.;45(3):183-188.,早产儿营养调查协作组,.,新生儿重症监护病房中早产儿营养相关情况多中心调查,974,例汇报,.,中华儿科杂志,.;47(1):12-17.,早产儿肠内营养管理专家讲座,第8页,Radmacher,等对出生体重,1000,克，胎龄,3.0 g/kg d,早产儿肠内营养管理专家讲座,第20页,早产儿早期输注不一样剂量氨基酸有效性和安全性,Meta,分析,早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨基酸比较,生后,48 h,更易取得正氮平衡,生后,7 d,内,SC r,、,BUN,、血三酰甘油、血胆固醇和血总胆红素水平差异均无统计学意义,生后,28 d,内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症、坏死性小肠结肠炎和颅内出血发生率差异均无统计学意义,中国循证儿科杂志,年,7,月第,5,卷第,4,期,早产儿肠内营养管理专家讲座,第21页,胎儿消化系统发育,10W,消化道成型并旋转入腹腔,16W,出现吞咽动作,24W,出现肠道蠕动,29-30W,出现连续、有序肠道蠕动,32-34W,吸吮和吞咽协调,早产儿肠内营养管理专家讲座,第22页,早产儿消化系统特点,32W,前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流,34,周前吸吮和吞咽动作不协调,胃动力不足，排空延迟,小肠蠕动无规律,结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠动力性肠梗阻,喂养不耐受,早产儿肠内营养管理专家讲座,第23页,喂养,不耐受,喂养,不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高,国内报道体重,g,发生率在,20-50%,国外,Akintorin,报道：体重,1000g,，发生率,71%,；体重,1000-1250g,，发生率,38%,国际上对喂养不耐受尚无统一定义，单纯以,胃残余量不能确认喂养不耐受,早产儿肠内营养管理专家讲座,第24页,喂养,不耐受,Ng,提出,：,胃残余量超出前次喂入量,50%,或,胃残余量超出喂入量,30%,，大于,2,次以上,胃残余量超出每日喂入量,10%,腹胀,Nuntnarnumit,等：,24h,内,2,次胃残余量超出最少,3h,喂入量,50%,Aly,等：胃残余量超出,6h,内喂入总量,30%,Database syst Rev,J Pediatr ;J Perinatol,喂养不耐受,?,生后,1,周时肠内营养仍未能到达基础热,卡者（,50kcal/kg.d,）,早产儿肠内营养管理专家讲座,第25页,推荐早产儿营养策略,尽早肠外营养,早期,肠内营养性喂养,优先选择,母乳喂养,母乳添加剂,适度渐增奶量，降低,NEC,早产儿配方奶选择完成追赶性生长,目标：,肠外 肠内,管饲 经口,早产儿肠内营养管理专家讲座,第26页,EUGR,早产儿近期和远期预后,早产儿营养需求与消化道功效,肠内营养策略,早期肠内营养,肠内营养配方选择,喂养耐受与,NEC,关系,胃肠动力药品应用,其它：非营养性吸吮,早产儿肠内营养管理专家讲座,第27页,尽早肠外营养,PN-,糖,(,热卡,50%),出生第一天：,4-6 mg/kg.min,以后天天,1-2 mg/kg.min,增加直至最大量,12-14 mg/kg.min,严重感染限制糖速为,10 mg/kg.min,不推荐使用胰岛素,最大糖浓度,外周静脉,12.5%GS,中心静脉,20 25%GS,早产儿肠内营养管理专家讲座,第28页,尽早肠外营养,PN-,氨基酸,(,热卡,10-15%),出生第一天即可开始应用,开始剂量：,2.5 3.0 g/kg.d,(1-2g/kg.d),，以后,1.0 g/kg.d,增加至：,早产儿：,4.5 g/kg.d,(3.5g/kg.d),足月儿：,3 g/kg.d,肾功效衰竭：,2-2.5 g/kg.d,高氨血症：,2-3 g/kg.d,早产儿肠内营养管理专家讲座,第29页,尽早肠外营养,PN-,脂肪,(,热卡,30-35%),出生第,12,天开始,1 g/kg.d,1500 g,增加,0.5 g/kg.d,每,2-3,天直至最大量,3g/kg.d,血清甘油三脂,1500 g,增加,0.5 g/kg.d,每,1-2,天直至最大量,3g/kg.d,血清甘油三脂,3,天禁食,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜萎缩）,改进胃肠道功效（消化和吸收）,早产儿肠内营养管理专家讲座,第31页,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养：生后,48h,内开始喂养,优先选择母乳,10-20ml/kg.d,维持,3-7,天,有学者研究,1 ml/kg.d,喂养量对肠道生理功效有一定益处,降低,TPN,毒性,早产儿肠内营养管理专家讲座,第32页,早期肠内营养性喂养,Tyson,等,mata,分析：,8,项临床随机试验,12-24ml/kg.d,；出生第,1-8,天；连续,5-10,天,缩短到达完全肠内营养时间（,WMD=2.7d,）和住院时间（,WMD=15.7d,）,Cochrane Database Syst Rev.,（,3,）,CD000504,早产儿肠内营养管理专家讲座,第33页,早期肠内营养性喂养,肠内营养性喂养,NEC,美国二项研究：体重,680-1440g,第,1,周开始,MEN or TPN,连续,2,周,MEN,组,NEC,发生率显著下降,体重,640-1000g,随机第,1,天或第,7,天,MEN,NEC,发生率两组无差异,NeoReviews 1999,早产儿肠内营养管理专家讲座,第34页,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养,禁忌：严重围产期缺氧、怀疑或确诊,NEC,、消化道梗阻、血流动力学不稳定,RCT,发觉脐动脉置管新生儿营养性喂养后并不增加,NEC,发生率，所以不应视为,营养性喂养,禁忌,喂养不耐受者采取,肠内营养性喂养,早产儿肠内营养管理专家讲座,第35页,EUGR,早产儿近期和远期预后,早产儿营养需求与消化道功效,肠内营养策略,早期肠内营养,肠内营养配方选择,喂养耐受与,NEC,关系,胃肠动力药品应用,其它：非营养性吸吮,早产儿肠内营养管理专家讲座,第36页,优先选择母乳,与早产儿配方奶比较：,N=108 28,周,1000g,母乳喂养早产儿,降低感染（,19%,22%,）,降低,NEC,（,p,0.01,）,早期出院（,73,88,天，,p,0.03,）,Schanler RJ et al,，,Pediatrics 1999,；,103,：,1150-1157,早产儿肠内营养管理专家讲座,第37页,优先选择母乳,发生率,母乳,捐赠乳,早产儿奶,NEC,4,（,6,）,5,（,6,）,10,（,11,）,CLD,9,（,13,）,12,（,15,）,25,（,28,）,Sepsis,1,（,1,）,3,（,4,）,5,（,6,）,LOS,75,（,37,）,87,（,53,）,90,（,56,）,Schanler RJ et al,，,Pediatrics,；,116,：,400-406,早产儿肠内营养管理专家讲座,第38页,优先选择母乳,母乳降低,NEC,发生,Journal of Perinatology()29,5762,早产儿肠内营养管理专家讲座,第39页,优先选择母乳,母乳降低需要外科治疗,NEC,J Pediatr;156:562-7,早产儿肠内营养管理专家讲座,第40页,优先选择母乳,不足之处,需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求,不一样时期、母亲饮食影响母乳成份,维生素,D,；维生素,B,1,、,B,2,、,B,6,、,B,12,、维生素,A,、碘、脂肪酸依赖母亲饮食改变,报道母乳与配方奶比较,N=243 BW 947-999g,体重 身高,MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk,DM 17g/kg.d PF 1.0cm/wk,PF 20g/kg.d,Schanler RJ et al,，,Pediatrics,；,116,：,400-406,早产儿肠内营养管理专家讲座,第41页,选择母乳,+,母乳强化剂,母乳强化剂,因为母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳喂养早产儿需加用母乳强化剂,母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质,益处：促进体重增加及改进远期神经系统预后,早产儿肠内营养管理专家讲座,第42页,母乳强化剂,母乳强化剂：热卡,14-17.5kcal/100ml,母乳,蛋白质,1.0-1.1g/100ml,母乳,维生素和矿物质,安全性,:,当前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养不耐受、极低儿晚发败血症、,NEC,Pediatrics,116:400-406,早产儿肠内营养管理专家讲座,第43页,应用母乳强化剂注意点,添加时间：提议喂奶量到达,80-100ml/kg.d,开始添加，需要限液早产儿可提前添加,力争个体化强化标准，不一样母乳或同一母乳不一样时间其蛋白质和脂肪含量不一样,停用时间：提议单纯母乳喂养最少连续到纠正胎龄,40,周，假如生长指标欠佳可连续至纠正胎龄,52,周,早产儿肠内营养管理专家讲座,第44页,水解蛋白配方奶（,HPF,）,乳清蛋白深度水解蛋白配方奶,含长链和中链脂肪酸各,50%,，易消化吸收,不含乳糖,含足够谷氨酰胺,低渗透压,210mosm/kg,水,P/E,之比,2.7g/100kcal,早产儿肠内营养管理专家讲座,第45页,水解蛋白配方奶,不一样配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响,分组,水解蛋白配方奶,标准早产儿配方奶,强化母乳,指标：生长速度、生化、氨基酸谱,结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异,(,肠外营养补充其蛋白质不足,),Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr,早产儿肠内营养管理专家讲座,第46页,水解蛋白配方奶,RCT1,结果：,N=129,VLBW,用,HFP,喂养，改进早期喂养耐受性并更加快,建立肠内喂养,RCT2,结果：,N=119,HPF,并未显示在胃电活动和排空方面有优势,结论：当前尚缺乏,HPF,能改进早产儿,FI,有力证据,早产儿肠内营养管理专家讲座,第47页,水解蛋白配方奶临床应用,胃肠功效障碍患儿,早产儿喂养不耐受、肠动力低下、,NEC,手术后、短肠综合征,脂肪消化、吸收和,/,或代谢障碍：乳糜胸、乳糜腹,乳糖不耐受,牛奶蛋白过敏,早产儿应用标准上需肠外营养补足蛋白质和热卡，肠内喂养,80-100ml/kg.d,替换早产儿配方奶,早产儿肠内营养管理专家讲座,第48页,EUGR,早产儿近期和远期预后,早产儿营养需求与消化道功效,肠内营养策略,早期肠内营养,肠内营养配方选择,喂养耐受与,NEC,关系,胃肠动力药品应用,其它：非营养性吸吮,早产儿肠内营养管理专家讲座,第49页,NEC,：,who gets it,？,NEC 90%,发生在早产儿,发生率与胎龄体重成反比,1500g0.7%1251-1500g4%1001-1250g6%,751-1000g9%,750g11.5%,病区可有周期性流行暴发,死亡率,20-40%,，体重,1500g,更高,95%,NEC,发生在喂养以后,早产儿肠内营养管理专家讲座,第50页,肠道不成熟,NEC,发病机制,NEC,早产,肠动力,循环调整,屏障功效,免疫防御,基因易感性,异常细菌定植,喂养,人工喂养发病率比母乳喂养高,6,倍，比混合喂养高,3,倍,多数,NEC,发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时,早产儿肠内营养管理专家讲座,第51页,喂养耐受与,NEC,对喂养耐受良好早产儿早期快速喂养并不增加,NEC,发生风险,早期营养性喂养（,Early trophic feeds,）定义：,Volumes up to 24ml/kg.d,Initiated within 96 hrs of birth,？,Continued until at least one week after birth,早产儿肠内营养管理专家讲座,第52页,喂养耐受与,NEC,141,例 胎龄,32,周 随机对照研究,(20ml/kg.d),Pediatrics,;111;529-534,早产儿肠内营养管理专家讲座,第53页,喂养耐受与,NEC,快速喂养组增加,NEC,发生率,Pediatrics,;111;529-534,早产儿肠内营养管理专家讲座,第54页,155,例，出生体重,1000-g,，,human milk or formulaadvancement of 20 mL/kg/day,n=83,、,30 mL/kg/day n=72,NEC,发生率无增加,Pediatrics;114:,15971600,早产儿肠内营养管理专家讲座,第55页,喂养耐受与,NEC,对喂养耐受早产儿推荐加奶速度是,15-35ml/kg.d,系统回顾和,meta,分析,3,项随机对照研究,（,N=396,）,加奶速度：,15-20ml/kg.d,30-35ml/kg.d,NEC,发生无显著差异,McGuire w et al.Cochrane Database,早产儿肠内营养管理专家讲座,第56页,100,例 出生体重,1000-1499 g,胎龄,34 weeks,human milk or formula,advancement of 20 mL/kg/day(n=50),30 mL/kg/day(n=50),结果,快速喂养组完全肠内喂养时间,短,(median 7 days vs.9 days)(p 0.001),住院时间,(median 9.5 days vs.11 days)(p=0.003),回到出生体重时间,(median 16 days vs.22 days)(p 12 mg/kg/day),结果：红霉素在高剂量（,40-50 mg/kg/d),和胎龄,32,早产儿有改进喂养不耐受作用，,Meta,分析不增加,NEC,和败血症发生率,结论：没有足够证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低剂量红霉素，对胎龄,32,周可能有胃肠动力作用需深入研究,早产儿肠内营养管理专家讲座,第66页,EUGR,早产儿近期和远期预后,早产儿营养需求与消化道功效,肠内营养策略,早期肠内营养,肠内营养配方选择,喂养耐受与,NEC,关系,胃肠动力药品应用,其它：,非营养性吸吮,早产儿肠内营养管理专家讲座,第67页,非营养性吸吮,非营养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神经兴奋，从而影响胃肠激素水平，加紧营养物推进，促进所产生废物排出,NNS:,每次鼻胃管间断喂养前，喂养过程及其后给予早产儿吸吮消毒过无孔橡皮奶头间断刺激吸吮，,1,次,/2,3h,，,5,10min/,次，吸吮期限,2,周,早产儿肠内营养管理专家讲座,第68页,非营养性吸吮,非营养性吸吮,21,项研究其中,15,项随机对照研究（,1976-,）,早产儿住院时间缩短，能缩短从胃管喂养过分到奶瓶喂养时间,心率、,SpO,2,、喂养耐受、完全肠内喂养时间、体重增加、神经行为不受影响,全部研究中无不良反应报道,Cochrane Database Syst Rev.,早产儿肠内营养管理专家讲座,第69页,非营养性吸吮,沈阳医大,:,非营养性吸吮,显著缩短早产儿恢复至出生体重时间,缩短到达全肠内营养时间,鼻胃管留置时间缩短,喂养过程中胃残留显著降低,、胃肠道转运时间(,WGTT),显著缩短,中华儿科杂志,年,2,月第,41,卷第,2,期,早产儿肠内营养管理专家讲座,第70页,小结,宫外生长迟缓当前在国内仍有较高发生率,怎样处理早产儿高能量高蛋白需求与早产儿消化系统不成熟矛盾,1.,尽早肠外营养替换,2.,早期肠内营养喂养,3.,优先选择母乳喂养,4.,喂养耐受良好者加奶,20-35ml/kg.d,5.,胃肠动力药品应用疗效不确定,间断连续泵注、益生菌当前没有证据证实有改 善喂养不耐受,Mugambi et al.Nutrition Journal,11:58,早产儿肠内营养管理专家讲座,第71页,thankyou,早产儿肠内营养管理专家讲座,第72页,